特发性炎性肌病治疗策略
演讲者：医院卢昕教授
特发性炎性肌病包括一系列疾病如多发性肌炎（PM），皮肌炎（DM），免疫介导坏死性肌病（IMNM），散发包涵体肌炎（sIBM），幼年特发性肌炎（JIM）及肌炎-结缔组织病重叠综合征。
炎性肌病的国际研究中心遍布全球，包括欧洲，北美，亚洲。目前关于炎性肌病的治疗主要为经验性治疗，缺乏大规模对照研究，且多为单中心，小样本，回顾性研究。主要的研究包括年MTX与AZA对比的随机交叉研究，年IVIG应用于DM的RCT研究，年发现环孢素A作用等同于MTX的随机研究，年MMF应用于PM与DM的单标签实验性研究以及年RIM研究。
CTX仍为特发性炎性肌病非常重要的一种免疫抑制剂，共有12项非对照研究提示CTX治疗炎性肌病时常静脉给药，可改善炎性肌病患者的肌无力和肺功能，对难治性肌病或肌病合并肺纤维化有效。目前认为，IVIG对治疗PM/DM有效，安全性与耐受性较好，尤其对难治性，进展迅速，病情较重的患者。
炎性肌病的药物治疗主要包括糖皮质激素，免疫抑制剂和生物制剂。2项RCT研究提示功能锻炼在儿童皮肌炎中具有重要作用，患儿在功能治疗后肌力增强，可发现肌细胞中线粒体功能改变。1项实验性研究发现功能锻炼在成人PM/DM中具有作用，治疗后患者机体总携氧量升高，肌组织中细胞因子表达水平改变。
不同血清型表现的患者其临床表现有所不同。难治性PM/DM因其累及脏器不同而有所不同。对于伴间质性肺疾病的炎性肌病的治疗，目前尚缺乏RCT研究，疾病异质性强，对治疗反应不一。亚临床间质性肺疾病在炎性肌病中较常见。并非所有类型间质性肺疾病均需积极治疗。来自系统性硬化症临床试验的经验提示间质性肺疾病的治疗时机是：CT上肺纤维化范围扩大，FVC下降。抗CADM-抗体可用于鉴别PM与DM，是AIP、SIP发生的预测因子，是DM合并ILD死亡的独立危险因素。
抗合成酶综合征（ARS）相关ILD，靶抗原为抗氨基酰tRNA合成酶（8种），在PM/DM中的阳性率约30-40%，ILD的发生率为70-95%，ILD类型多为慢性或亚急性，复发性，组织病理类型以NSIP多见，UIP/OP少见，HRCT多表现为双肺磨玻璃影或网格影，蜂窝影少见，预后一般，但易复发，治疗反应一般，推荐治疗方案为糖皮质激素加环孢素或骁悉。抗CADM-相关ILD靶抗原为MDA-5/IFIH-1，阳性率DM中约10-20%，ADM中约50-70%，ILD的发生率为50-90%，ILD类型多为急性进展型，组织病理学类型早期多为NSIP，晚期多为DAD，HRCT多表现为下肺或随机出现磨玻璃影或实变影，预后差，治疗反应差，推荐治疗方案为糖皮质激素+静脉用环磷酰胺+环孢素。
心脏受累亦为难治性炎性肌病的一个重要表现，7-72%肌炎患者合并有心脏受累，心力衰竭是最主要的临床表现，46.3%的肌炎患者死于心脏疾病，激素和免疫抑制剂对心脏受累的治疗效果不明确，利妥昔单抗可能有效。
食道受累为难治性肌病另一个重要表现，由于吞咽肌无力引起的吞咽困难较为常见，严重时可导致营养不良，疾病早期鼻饲营养，后期可做环咽肌切开术。单用激素治疗反应较差，早期联合免疫抑制剂如环磷酰胺，骁悉，硫唑嘌呤等。部分DM/PM加用静脉用丙种球蛋白后好转明显。
钙质沉积为炎性肌病治疗的另一挑战，抗NXP-2抗体与钙质沉积发生相关，激素和免疫抑制剂对已形成的钙质沉积无效，部分可自发缓解，但易复发，双磷酸盐可能有效。PM/DM患者均可出现HMGCR抗体，阳性率约5%，HMGCR抗体阳性与坏死性肌炎相关，与他汀类药物使用无明显相关。治疗后抗HMGCR抗体滴度下降，CK水平下降，肌力无改善。
目前生物制剂在炎性肌病中的作用尚不明确。IL-1拮抗剂大约在50%的患者中有效，利妥昔单抗在抗Jo-1抗体阳性组的作用优于阴性组。1型IFN可能是炎性肌病的一个潜在治疗靶标。
总之炎性疾病的治疗：首先应用糖皮质激素0.75mg/kg/d（40-60mg/d），联合硫唑嘌呤2mg/kg.d，或甲氨蝶呤7.5-20mg/w。如无效，联合应用甲氨蝶呤及硫唑嘌呤。对于难治性炎性肌病相关ILD，可选择环孢素A，此外可选择环磷酰胺，他克莫司，骁悉。生物制剂可选择IL-1拮抗剂，B细胞抑制剂，T细胞抑制剂，抗IFN-α制剂。
作者简介：张警丰博士北医三院风湿免疫科临床医师
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