肺部单发或多发结节病灶和位于肺周围区、靠近胸膜或胸壁的肿块定性诊断较困难，利用CT引导下经皮肺穿刺活检术可对肿块进行临床定性诊断、制定治疗方案及预后。现将在CT引导下经皮肺穿刺活检术的24例病例的临床资料进行回顾性分析，探讨此技术对肺内病灶的诊断价值。
一、资料与方法
1.1一般资料
应用CT激光定位线加体表标记定位法行经皮肺病灶活检穿刺术的24例肺部肿块患者，均为男性，年龄46～76岁，平均63岁，肺部结节或肿块病灶的最大径为2～10cm(平均4.5cm)。
1.2方法
穿刺前所有患者作常规CT扫描，靠近肺门病灶则作增强CT扫描，术前查出、凝血时间和血小板计数等。严格筛选适应证、禁忌证，做出穿刺决定。
根据患者病变部位选取最合适的体位及最舒适的姿势，向患者解释作此项检查的目的、注意事项及可能出现的并发症，并作呼吸训练。
然后以3～5mm层厚及层距对病灶及其上下肺野进行扫描，选择最佳中心层面为穿刺层面，在避开肺内或体表大血管、骨性结构、肺大泡、叶间裂等前提下，选择距病灶最近的皮肤为穿刺点，用光标测量皮肤进针点和病灶中心的连线与垂直面或水平面的角度，以及皮肤进针点与胸膜、病灶边缘的最短距离和最远距离。
皮肤常规消毒，铺巾，局麻，在患者平静呼吸下进行穿刺，当活检针进到胸壁时，进行扫描，及时调整穿刺针方向，嘱病人平静呼吸后屏气，进针穿破胸膜，按预定角度及深度到达病灶，再次薄层扫描，确定针尖到达病灶内时，采用活检针进行取材。
若标本不满意，可再重复一两次穿刺活检;若标本满意，对取得的条状标本用10%的甲醛固定立即送病检。术后常规行肺部CT扫描，观察有无气胸及出血等并发症。
二、结果
24例患者穿刺取材均获得成功，获得了组织碎片或/和血性粘稠液体，穿刺成功率为%。
获得的组织标本中有2例因组织太少或为坏死组织未发现有癌细胞，未作出明确诊断，其余22例均获得正确诊断，诊断准确率为91.7%(22/24)。
病检结果：鳞癌6例，腺癌10例，肺泡癌2例，未分化癌2例，小细胞癌1例，良性病变1例。本组术后并发症：气胸5例(20.8%)，均为少量气胸，观察1～4d后自愈;咯血2例(8.3%)，1例为穿刺后咳血丝痰，另1例病灶接近右下肺门，切割后即出现咳鲜血，用止血剂治疗后好转。
三、讨论
肺癌在恶性肿瘤的死因中占首位，早期不典型肺癌与良性病变的鉴别一直是影像学中的难点。
CT引导下经皮肺穿刺活检，可以准确显示病灶本身情况及与周围组织结构的解剖关系，可精准确定进针部位、角度及深度，有很高的诊断正确率及安全系数。
据文献报道，该方法诊断准确率为74%～99%[1～3]。本组所选择的病例均为诊断不明确，且痰细胞学检查和纤维支气管镜检查阴性者，为进一步明确诊断，为治疗及预后提供依据，选择CT引导下经皮肺穿刺活检，诊断准确率为91.7%。
有2例因穿出的组织太少或为坏死组织未作出明确诊断，建议病人再次穿刺被拒绝，其余22例均获得明确诊断。说明此技术对肺部占位性病变的诊断准确率较高，尤其对纤维支气管镜和痰细胞学检查不能明确诊断的病例，具有重要的诊断和鉴别诊断价值，为临床诊断肺癌的一种重要辅助诊断手段。
为提高肺穿刺活检的准确率，减少并发症，我们认为应注意以下几点：
①严格掌握适应证与禁忌证，血管性病变、凝血障碍性病变、严重肺气肿、肺纤维化、肺动脉高压、穿刺行经有肺大泡或肺囊肿、严重恶病质不能配合均为肺穿刺活检术的禁忌证。
②穿刺前查出、凝血时间和血小板计数，紧张或咳嗽者术前给予镇静或止咳药，积极与患者沟通，消除其恐惧心理并积极配合操作者。
③选择适当体位使患者比较舒适，便于固定且有利于穿刺，缩短手术时间。
④对病人进行呼吸训练，在定位扫描检查时嘱病人平稳呼吸屏气;穿刺过程中病人应尽可能在同幅度的平稳呼吸状态下屏气，避免呼吸运动对胸膜造成损害以及小结节定位偏差。
⑤选择病变贴近胸壁或最近的层面，兼顾避开肋骨、肩胛骨或其它重要器官。裘敏剑等发现并发症的发生与穿刺针所经肺组织的深度呈正相关，当穿刺针所经肺组织的深度超过2cm时，并发症的发生率超过50%。
⑥穿刺针大小以18G较为适宜。针过粗，对肺组织损伤重，易出现并发症;针过细则组织标本过少，影响病理诊断。
⑦避免穿刺到肿块病变的坏死区，应在病灶边缘取材，特别是增强后组织强化明显的区域，病变合并肺不张时，应将二者区分开。
⑧穿刺标本及时用10%的甲醛固定并及时送病检。
采用经皮肺穿刺活检术的并发症最常见的是气胸和肺出血，文献报道气胸发生率为10%～30%，但需临床做胸腔闭式引流的患者仅占1.6%～14.3%。
本组气胸有5例，发生率为20.8%，均为少量气胸，无需胸腔闭式引流。本组气胸发生率偏高原因：一是有少数病例使用16G穿刺针多点多次穿刺;二是操作者穿刺经验不足。
一般而言，结节病灶越小，离胸壁越远，定位越困难，穿刺针越粗，越易造成气胸;从病灶大部紧贴胸壁的地方进针几乎不会发生气胸。操作者经验不足时应尽量采取垂直进针法，术后穿刺点朝下的限制性体位有助于防止气胸。
肺出血绝大多数很轻微，仅表现为穿刺后CT扫描肺窗示沿针道分布或病灶边缘少许淡薄斑片状或云絮状阴影，可观察。本组2例出现咳血症状，1例为穿刺后咳血丝痰，未作处理，观察后自愈;另1例因病灶接近右下肺门，切割后即出现咳鲜血，立即注射止血剂后症状缓解，观察2h后自愈。
经皮肺穿刺活检术出现大咯血、皮下气肿、针道肿瘤种植、纵隔气肿、空气栓塞等并发症均少见，多数文献资料亦认为不会发生肺癌播散或种植转移。
总之，CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种微创、安全、准确的检查方法，操作简便，费用低廉，并发症少，能为大多数患者接受，对于肺内病灶的临床定性诊断、制定治疗方案及预后有极大的帮助。
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