特发性肺纤维化的诊断和治疗

来源：中华结核和呼吸杂志作者：李惠萍

关于特发性肺纤维化(IPF)的诊断和治疗方面的研究目前越来越受到学术界的重视，间质性肺疾病(ILD)中IFP最具有代表性，一直是国内外研究的热点。近些年国际学术界在IPF的诊断和治疗方面有了一定的研究进展，简要介绍如下。

一、IPF的诊断

自从年ATS/ERS联合发布了IPF国际共识后，直至年3月才发布了新的IPF循证医学诊治指南。此次更新将IPF的诊断条件大大简化，强调IPF的诊断需要：(1)排除其他ILD，如家庭或职业环境暴露相关ILD，结缔组织疾病相关ILD和药物毒性相关ILD；(2)高分辨率CT(HRCT)表现为寻常型间质性肺炎(UIP)者，不建议行外科肺活检；(3)不典型者（可能、疑似诊断者）需接受肺活检。

这些诊断条件看上去似乎更为简单，但实际操作中要求更高，例如此次更新提出了一个新的概念：IPF/UIP的HRCT特点，即可以通过HRCT的影像学特点来识别IPF/UIP，而非单纯依赖于病理活检。但IPF/UIP的HRCT特点的掌握需要丰富的临床经验，否则非常容易造成误诊。年Morell等在LancetRespirMed发表了一篇回顾性分析论文，连续6年每4个月一次动态随访46例IPF患者，发现其中20例是慢性过敏性肺炎，误诊率高达43%。

因此，排除其他ILD是一项复杂的系统工程，并不简单。另外仍然有大量的患者无法归类于现有的特发性间质性肺炎(ⅡP)分型，还不断有些新的类型被提出，基于此，年ATS/ERS又提出了一个临床实用的ⅡP分类，新增了一组“无法分类的ⅡP”，将暂时无法确定ⅡP具体类型的特发性间质性肺炎归类于此，但是这些患者如何处理又为临床医生出了一道新的难题。

二、治疗药物的研发

目前IPF仍然缺乏有效的治疗药物，但近年来抗纤维化的新药研发已有了很大的进步，年5月在美国圣地亚哥召开的ATS国际会议上公布了关于吡啡尼酮治疗IPF的国际多中心临床试验结果。这是第3项有关吡非尼酮的大型国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，在9个国家的个中心进行，名IPF患者按1：1随机分为吡非尼酮(mg/d)组和安慰剂组，主要是评估和确认吡非尼酮治疗IPF的有效性和安全性。

结果显示：吡非尼酮组FVC较基数平均降低ml，安慰剂组平均降低ml；吡非尼酮组6min步行试验距离下降50m的患者数量与安慰剂组相比减少27.5%；吡非尼酮组IPF相关死亡风险比安慰剂组降低68%。吡非尼酮组最常见的不良反应包括：恶心、消化不良、呕吐、厌食、皮疹和光过敏、头晕等，和剂量呈相关性，程度一般轻度到中度，停药或减量后可好转。目前已经被国际上多个国家列入IPF指南中作为IPF的推荐用药。我国年初也已上市。

本次ATS会议公布的另一项国际多中心新药研究结果是尼达尼布(Nintedanib)，属酪氨酸激酶抑制剂。这是两项随机、双盲、安慰剂对照的国际多中心Ⅲ期临床试验（INPULSIS-1和INPULSIS-2）汇总分析的结果。24个国家的个中心共例IPF患者参加该研究。

我国也有多个中心参与，共入组例患者，占全球总病例数的10%。主要评价尼达尼布mg每日2次治疗IPF的有效性和安全性。结果显示：尼达尼布组较安慰剂FVC年下降率明显延缓，急性加重发生率有所减少，St．Ceorges生活质量评分有所改善，但两组无统计学差异，两组病死率也没有统计学差异。轻一中度腹泻是最常见的副作用，发生率达60%。上述临床研究的结果为目前尚无有效治疗药物的IPF患者提供了新的选择。

综上所述，目前IPF的诊断逐渐规范化，已不太依赖于病理活检，但对临床医生的阅片经验和水平要求更高，尚需要更多的专业培训以提高广大医务人员的诊断水平。治疗上除了抗纤维化药物的不断开发，还应该寻找其他的治疗方法，最终应以提高生活质量，降低病死率为目标。

文章摘自《中华结核和呼吸杂志》年9月第37卷第9期P