经支气管镜肺活检术对儿童间质性肺疾病的诊

杨海明李惠民唐晓蕾赵顺英刘玺诚（通讯作者）

首都医科医院介入肺科

中华实用儿科临床杂志，，30（16）

临床目前采用的肺活检术主要有：开胸或胸腔镜肺活检、经皮穿刺肺活检、经支气管镜肺活检（transbronchiallungbiopsy,TBLB）。自年Darid报道经支气管镜肺活检以来，由于该技术损伤小，并发症低，诊断阳性率高，目前已经是成人支气管镜检查中应用频率较高的一种技术。肺部大多数疾病，如肿瘤、肉芽肿性疾病及某些感染性疾病等可通过此方法确定诊断。但TBLB目前尚未应用于国内儿童肺部疾病的诊断。本文通过对我院10例肺部弥漫性病变儿童行非影像直视下TBLB进行总结,以评价其诊断价值。

1.1临床资料

年12月一年12月在我院行TBLB的10例儿童，其中男6例,女4例,年龄2～8岁,平均4±1.21岁;胸部高分辨CT显示双肺弥漫性病变8例,双肺马赛克征2例。全部患儿有咳嗽，3例合并喘息，2例有轻度呼吸困难,1例患儿有发热。所有患者经临床、影像以及其他辅助检查未能明确病因。

1.2术前准备

术前详细评估患儿病情,了解麻醉药物过敏史，排除活检禁忌证如凝血机制障碍及心肺功能严重不全。术前三天禁用抗凝药物，签署操作知情同意书。确定活检部位：根据胸片和胸部高分辨CT，测量段支气管开口至病灶或拟活检部位距离，选择病变部位较重一侧的肺叶作为活检靶区，对于病变分布较为弥漫且相对均匀的患者，则多选择右肺下叶的外侧或后底段为活检靶区。备好垂体后叶素、凝血酶等止血药物。

1.3所需器械：

支气管镜选择：纤维电子结合型(4.0mm)，其工作孔道BF—PF(外径4.0mm)为2.0mm；活检钳：1.8mm带锯齿缘的鳄口钳。

1.4操作方法

应用OLYMPUS电子支气管镜，在全麻下首先进行常规支气管镜检查术。术中仔细观察支气管黏膜形态学变化。应用OLYMPUSEVISCLV-U40通用光源和CV-影像显示系统全程记录支气管镜检查过程。支气管镜进入气道后，先按常规的顺序对可见范围进行检查，然后送入术前选定的段支气管，对于病变分布较为弥漫且相对均匀的患者，则多选择右肺下叶的外侧或后底段为活检靶区。在支气管镜抵达病变部位上方后，先将其表面覆盖的分泌物及血迹予以清除。观察病变的性质、估计其可能出血量较大的病灶，采用1：的肾上腺素1～2ml在靶区灌注。当支气管镜进人第4或第5级支气管后，不能再前进时，将活检钳送进，嘱患儿深吸气，将检钳穿过亚亚段支气管壁送到肺周边。助手张开钳口，再向前推进1～2cm，在患儿呼气末轻轻钳取肺活体组织，完毕后慢慢取出活检钳。如果在将活检钳推进过程中遇到阻力，但深度不足时，大多是由于活检钳触到了小的支气管分叉处，此时可将活检钳稍作后退，轻轻旋转后再推进即可。每例钳取3～5块肺组织。不同部位的标本分开放置并标明部位，然后将取得的肺活体组织放入10%甲醛固定液中,送病理科进行病理检查。整个支气管镜检查操作过程于10-15分钟内完成。

1.5并发症及处理

10例儿童活检后支气管镜下均可见少量渗血，立即采用1：的肾上腺素1～2ml/次、4℃生理盐水或凝血酶U局部灌注后，止血效果好。同时经静点凝血酶2d预防出血，所有病例未见咯血。术后经X线及临床观察,2例双肺弥漫病变严重患儿术后出现少量气胸，未引流自行缓解，1例经胸腔穿刺引流1次后缓解。

1.6术后护理

嘱患儿卧床休息，禁食、禁水4小时以免误吸,4小时后先进食少量温、凉流质。2小时后床旁胸片观察有无气胸发生,鼓励患儿将痰、血咳出，观察咯血情况。

经支气管镜肺活检的10例病理均可见肺泡组织和肺泡间隔，4例见到细支气管，3例可见肺小血管。病理诊断6例，其余4例结合临床资料获得诊断。其中病理诊断的病例包括闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）2例、过敏性肺泡炎3例、嗜酸细胞性多血管炎1例；由于组织小，无法获得特异性诊断或病理无特异性表现4例，包括非特异性间质性肺炎2例、闭塞性细支气管炎（BO）2例。

经支气管镜肺活检术克服了常规支气管镜只能对3～4级支气管内的组织取材的缺点，可对支气管镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材，故其在弥漫性肺疾病诊断中的作用已得到确定。年AST/ERS联合发表的间质性肺病分类共识报告提出，TBLB是诊断弥漫性间质性肺疾病的重要方法，其中，行TBLB者不需开胸就能诊断隐源性机化性肺炎(COP)，也称BOOP、急性间质性肺炎(AIP)。如结合临床及影像学资料，其诊断价值更有意义。国内外的资料也显示，TBLB可以使大约30～50%的弥漫性肺疾病患者得到诊断，尤其是对于病变呈支气管中心分布或肉芽肿性疾病，如结节病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、淀粉样变、淋巴管平滑肌肉瘤病（LAM）、肺泡蛋白沉着症、嗜酸粒细胞肺炎可以作出诊断。因此，直接取肺组织行病理学检查是诊断及判断弥漫性肺疾病患者预后的主要手段。但目前TBLB在儿童肺部疾病中应用较少。本研究结果显示，TBLB即使在没有X线透视条件时，进行TBLB对儿童弥漫性肺部病变也可获得较高阳性率，对诊断BOOP以及外源性过敏性肺泡炎有较高的诊断价值。

与外科肺活检比较，TBLB受取材部位的限制，肺组织标本量少，本研究结果提示，2例闭塞性细支气管炎因病变本身呈斑片状分布，即使在TBLB中取得肺组织，因组织较少难于获得诊断。另外，对于非特异性肺炎，由于肺组织无特异性表现，即使进行TBLB，仍需结合临床资料诊断。

虽然TBLB比较安全，但因其比较盲目，同时由于TBLB需要屏气配合，在儿童特别是婴幼儿应用可能受到一定限制，操作过程中不可避免地会损伤其相邻的细小血管或胸膜，引起缺氧、出血、气胸等并发症，最常见的是术后并发气胸和出血。在本研究中，10例儿童活检后支气管镜下均可见少量渗血，经采用1：的肾上腺素及4℃生理盐水或凝血酶U局部灌注后，术中止血效果好。同时经静点凝血酶预防出血，所有病例未见咯血。有2例肺部病变严重患儿术后合并气胸，但不严重。

总之，经支气管镜肺活检术可对支气管镜直视范围难以见到的外周肺病变进行取材，即使在没有X线透视条件时，盲目进行TBLB也可获得较高阳性率，操作简便，并发症少，是儿童肺部疾病特别是弥漫性肺疾病经各项非创伤性辅助检查不能确立诊断者最直接的诊断方法，具有较高的临床应用价值。

本期编辑整理（秦强焦伟伟）