ldquo超适应证rdquo用药

咨询1：我看复方环磷酰胺的说明书，是治疗恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、淋巴细胞白血病、神母细胞瘤、卵巢癌、乳癌以及各种肉瘤及肺癌的。我是“大动脉炎”，我能用吗？大夫没有开错吧？

咨询2：大夫您看，说明书明确指出硫酸羟氯喹用于系统性红斑狼疮，但是我爱人是风湿性关节炎，怎么能用这个药呢？

咨询3：我有糖尿病，只有甘油三酯高，胆固醇不高，为什么大夫给我开了降胆固醇的“瑞舒伐他汀钙”？

医药学是一门探索性的实践科学：无医无药的远古时代，我们的祖先以身试药，靠尝百草辨识药材功效。即使医药学比较发达的现在，我们仍然对许多疾病不了解，也缺乏有效的药物治疗。有些情况下，只能靠医务工作者尝试治疗。如有一种女性容易发生的“硬皮病”，脸部和手部的皮肤会变得越来越硬，像老化的“橡胶”，严重的连嘴都无法张大，还伴随着肺、腹膜等部位的纤维化。这种病目前病因没有确定，也没有一个具有“法定”适应证的药物可以使用。

医药学又是一个不断发展和创新的科学。虽然“硬皮病”目前没有“法定”许可的治疗药物，但是我们的医务工作者在冒一定风险尝试一些药物，比如“依地酸钙钠注射液”，这在以前是用于治疗重金属中毒的，被尝试来治疗硬皮病和肺纤维化，而且临床的疗效很明显，僵硬的皮肤在2～3个疗程后能明显变软和变得有弹性。

这种治疗不是“依地酸钙钠注射液”的法定适应证的用法，这就是我们所说“超适应证”用药。

但是，大家都知道是药三分毒，“依地酸钙钠注射液”有很多不良反应，可能导致严重的感染，可能造成肾脏损害等等。因为“超适应证”用药不受法律保护，一旦出现药源性的损害，造成了严重后果，医务人员就面临着严峻的后果。这种没有被认可的灰色地带的医疗方法，使医务工作者“医院，一脚在法院”，就像在钢丝上舞蹈。

肯定有人会问：那厂家为什么不主动修改药品说明书中的适应证呢？

首先，世界范围内的临床治疗实践在不断推陈出新，而药品说明书具有显著的滞后效应，不能及时根据临床的新发现而更新；其次，修改说明书像“修改宪法”一样复杂：正如前文所说，药品说明书是有法律效力的，所列的适应证是生产企业不能随意改动的。如果厂家要修改（如扩大）适应证范围，必须进行相应的临床研究证实其安全性和有效性，这样会花费大量的时间、人力、物力和财力，所以生产企业很少主动根据临床实践的需要修改说明书。最后一个原因，套用一句很浪漫的话：“你来，或者不来，我都在这里”，那么厂家可能也在想：“我修，或者不修，你医生都要用”。

医者仁心，不能见“死”不救。所以，明明知道某个药物还能带来希望，有责任心的医务人员还是会冒险给患者用。其实，某些发达国家如美国，法律对医生“为了患者利益最大化”而使用“超说明书”用药行为是保护的，但是目前在中国，这是一个空白。冒险“超适应证”用药的医生真的面临着极大的风险。

基于上述原因，复方环磷酰胺片虽然是肿瘤化疗药物，但是临床发现，小剂量的环磷酰胺对治疗“大动脉炎”有很好的疗效，也可以超越说明书的限制，用于结缔组织病；同理，硫酸羟氯喹片虽然其适应证是治疗系统性红斑狼疮，但也被临床用于治疗类风湿关节炎。

咨询3的情况比较特殊，是另外一种“超适应证”用药情况：大量的临床证据认为，糖尿病患者发生心血管事件（动脉粥样硬化性心脑血管缺血性疾病）的风险与冠心病患者相当，也就是我们常说的“糖尿病是冠心病的等危症”。他汀类药物如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀钙是目前世界公认的用于预防心肌梗死和脑梗死等心血管事件的最重要的药物之一，此处利用的不仅仅是他汀类药物的降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）作用（适应证），还利用了他汀类药物的稳定斑块，防止斑块破裂导致血栓形成的作用。所以，虽然该糖尿病患者胆固醇水平不高，只有甘油三酯高，仍然需要“他汀类药物”来预防心血管事件，这属于另一种超适应证用药。

小贴士/延伸阅读

1.药品说明书不一定代表了该药当前的治疗信息和学术前沿水平，它往往滞后于科学知识和文献。药品有法定适应证用法，也有“超适应证”用法，面对复杂的病情，医务人员水平越高，就越不拘泥于说明书记载的适应证，而可能采用“超适应证”用法，因此，超说明书用药在某种程度上促进了临床药物治疗学的发展。

2.如果患者发现说明书适应证与自己的疾病或症状不符，可以咨询医生或药师。了解这种“超适应证”用法，既可打消顾虑，也能更好地配合治疗。

3.为了使医患关系和谐，保护医患双方，在考虑“超适应证”用法时，医务人员应该让患者充分地知情，交代用药的获益和用药中潜在的风险，签署知情同意书。

实际上，没有一个医生想把自己的患者治“坏”。在充分考虑风险和收益做出决定之后，患者本人对治疗后果要勇于担当。

医院刘治军

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