突尼斯Saholoul医院重症医学科Hmouda教授等报道了一例因擅自服用Retamaraetam茶导致COPD患者肺泡低通气的病例讨论，文章发表在近期出版的Thorax上。
病例简介
患者，男性，54岁，因上腹部轻中度疼痛伴恶心呕吐3天至急诊就诊。患者为重度吸烟者，有20年COPD病史（通过肺功能明确诊断），既往有胃溃疡病史。
患者自行口服了一种由Retamaraetam制成的传统草药茶（大约毫升），上述症状进一步加重，同时出现了急性意识障碍（图1）。
图1.药用植物Retamaraetam
体格检查示，患者无发热，Glasgow昏迷评分（GCS）为13分（满分15分）。腹软。其他体格检查未见明显异常。胸部X线、ECG、头颅CT和血实验室检查均正常。
患者在呼吸室内空气的情况下，动脉血气（ABG）提示存在严重的呼吸性酸中毒（高碳酸血症和高碳酸氢盐水平，PH=7.14，pCO2=11kPa，HCO3-=36mmol/L）和严重的低氧血症（paO2=5.4kPa）。
患者意识情况进一步恶化，GCS降至6分。予以插管、镇静和机械通气治疗。机械通气后，患者血压和脉搏也出现明显下降，给予液体复苏和持续静脉去甲肾上腺素滴注（1mg/h）。患者转入重症监护室（ICU）接受进一步治疗。
ICU中，继续给予这名患者机械通气治疗，具体设置如下：容量辅助/控制通气模式，潮气量：mL，FIO2：50%，呼气末正压（PEEP）：4cmH2O，呼吸频率：14次/分，吸气时间（I）/呼气时间（E）为1/3。患者瞳孔扩大，对光反射正常。
有创动脉血压（IABP）为/65mmHg（收缩压/舒张压），平均压为80mmHg。指末血氧饱和度为%，心率为55bpm。ECG提示心动过缓，无其他异常。ABG分析提示存在高碳酸血症（pCO2为6.7kPa）和代偿性呼吸性酸中毒。
血液学检查示：白细胞计数正常，C反应蛋白正常，降钙素水平正常。床旁胸部X线检查示：两肺基底部模糊影。胸部CT未见明显异常。腹部CT和腹部超声正常。心超示：左右心室功能正常，肺动脉压力约为30mmHg。
微生物学检查（包括保护性支气管远端穿刺）和血培养均为阴性。尿液毒理学检查提示存在喹唑啉生物碱代谢产物。
患者机械通气中，病情相对稳定。第3天停用去甲肾上腺素。第4天尝试拔管，拔管成功.患者于第6天患者从ICU中转出。1周后患者于门诊随访，一般情况良好。
病例讨论
肺泡通气不足是导致COPD患者气体交换急性恶化的一个常见原因。肺泡通气不足不同于COPD急性加重。COPD急性加重往往有一系列触发因素，包括下气道病毒、细菌感染和空气污染。
大约1/3的COPD急性加重不能明确具体病因。对ABG的仔细分析有助于明确呼吸系统疾病急性加重的原因。
1.是什么原因导致这名患者气体交换出现了异常？
COPD急性加重导致的气体交换异常在血气上往往表现为肺泡-动脉血氧分压差（A-a梯度或A-aO2）的增大。肺泡-动脉血氧分压差是指肺泡氧浓度（A）和动脉血氧浓度（a）之间的差值（PA-aO2）。
PA-aO2=pAO2-paO2。其中pAO2是肺泡氧分压，可通过肺泡气方程式计算得出：pAO2=FiO2（patm-pH2O）-paCO2/R。paO2是动脉氧分压，通过血气分析测得。R是呼吸商。
在海平面（patm=mmHg）呼吸室内空气的情况下（FiO2=21%），假设肺泡湿度为%（水蒸汽压力为6.3kPa），R=0.8，上述公式可以简化为：肺泡-动脉血氧分压差=（20－paCO2/0.8）-PaO2。可通过在线计算器计算肺泡-动脉血氧分压差。
仔细计算肺泡-动脉血氧分压差有助于明确低氧血症的发生是肺源性还是肺外原因导致。
正常不吸烟的青年人呼吸室内空气时，肺泡-动脉血氧分压差的参考值约为0.7-1.3kPa（5-10mmHg）。年龄每增加10岁，肺泡-动脉血氧分压差增加0.13kPa（1mmHg）。正常肺泡-动脉血氧分压差最大不超过：（年龄/4）+4（当单位为kPa时，上述计算值除以7.5）。
肺泡-动脉血氧分压差随着年龄的增加而增大。这也说明随着肺的不断老化，通气血流比值（VA/Q）也随之改变，继而导致paO2的轻度下降。
2.对于这名患者，计算所得的肺泡-动脉血氧分压差为0.8kPa，在正常范围内。这一结果对于疾病发病机制的理解有何帮助？
日常实践中，我们经常通过分析疾病的病理生理学特点来对低氧血症进行鉴别诊断。事实上，对于这个病例，正常肺泡-动脉血氧分压差这一结果有助于除外数个导致低氧血症的疾病。
（1）肺泡-动脉血氧分压差正常可以除外因肺炎、肺不张、心源性肺水肿、继发于急性肺栓塞（PE）的肺梗死和急性呼吸窘迫综合征导致的通气灌注失衡（VA/Q1）和肺内分流（VA/Q=0）。患者的临床症状和实验室检查结果也不支持这些疾病。
此外，这名患者仅通过容量控制通气治疗（既不需要增加吸入氧浓度，也不需要高水平PEEP）就改善了转归也进一步证实了这一点。
（2）当有COPD和肺心病病史时，应考虑肺外右向左分流，特别是由于卵圆孔未闭导致的心内分流可能。心超除外了上述疾病的可能性。此外若是这种疾病，补充给氧并不能改善低氧血症。
（3）弥散障碍会导致肺泡-动脉血氧分压差升高，但一般只会在间质性肺部疾病患者运动情况下发生，且paCO2水平往往正常。这与这名患者的情况不符合。若是肺纤维化，则补充给氧可以大幅度改善低氧血症。
（4）肺泡低氧血症可能是导致这名患者出现低氧血症的最可能机制；因为肺泡低氧血症患者，肺泡-动脉血氧分压差往往是正常的，而paCO2水平则是升高的。机械通气使用后患者一般情况好转也支持了这一结论。
肺泡通气不足的常见病因包括：肌无力、膈肌疲劳、严重的低磷酸盐血症、神经肌肉疾病、支配呼吸肌的神经病变、脑干病变和药源性中枢神经系统抑制。
（5）应牢记的是，低氧血症往往是多种原因所造成。事实上，很多情况下往往难以明确具体的发病机制。
患者肺泡-动脉血氧分压差正常，说明是肺外原因导致这名患者出现呼吸衰竭。此外，也没有证据支持这名患者存在COPD急性加重。没有肺源性或肺外感染的证据。
胸部CT和经胸超声心动图除外了急性PE和左心室衰竭的可能。血液检查也证实不存在代谢紊乱。
3.Retamaraetam茶是导致患者出现肺泡低通气可能的原因吗？
众所周知，Retamaraetam具有喹唑啉生物碱属性，有利尿、降血糖、降压、迷幻和呼吸抑制的药理和毒理作用。饮用Retamaraetam茶使这名患者中枢神经系统和呼吸系统抑制，继而导致肺泡低通气的发生和临床症状的急性加重。
这名患者没有COPD急性加重的常见病因，尿液中存在生物碱代谢产物，未给予任何特殊治疗仅对症处理后自行好转（仅给予机械通气、血管活性药物和液体复苏），仅需短时间机械通气和第4天即成功拔管；这些均证实是饮用Retamaraetam导致患者出现肺泡低通气。
总之，肺泡通气不足是导致COPD患者发病和死亡的重要原因。早期明确低通气的病因有助于积极治疗和获得良好的转归。深入仔细的分析ABG，包括肺泡-动脉血氧分压差计算，有助于理解低氧血症的发生机制。
需牢记的是，肺泡-动脉血氧分压差计算也是急性生理和慢性健康状况（APACHEII）评分的一部分。大多数ICU会常规使用APACHEII评分来预测危重症疾病的严重程度。
草药提取物，如喹唑啉生物碱，可导致COPD患者严重的急性通气不足，从而造成高碳酸血症和重症低氧血症，肺泡-动脉血氧分压差正常，需接受短期机械通气。
不应忽视这种罕见病因导致的重症通气不足，特别是在草药广泛使用的地区。
本文来自丁香园呼吸频道，系丁香园原创。
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