病例简介
患者男性，70岁。
主诉
咳嗽、咳痰，间断发热一月余。
病史
现病史：患者一月前出现咳嗽，咳白痰，发热最高39.1℃。外院给予左氧氟沙星和莫西沙星抗感染治疗，疗效欠佳，症状无减轻。为行进一步诊治就诊我院。
既往史：无长期服药史，无职业暴露，无关节痛，无皮疹病史。
体格检查
双肺呼吸音清，双下肺背部可闻及少许爆裂音。
辅助检查
血常规：白细胞4.13×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L。中性粒细胞百分比39.1%↓，中性粒细胞绝对值1.61×/L↓。C反应蛋白1.34mg/L，血沉10mm/h。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）谱：抗髓过氧化物酶抗体（MPO）1.27（可疑阳性）。抗核抗体谱检查均为阴性。
胸部CT增强（图1）：双肺多发条片状、网格状密度影，边缘模糊，以胸膜下为著。双肺多发低密度无肺纹理区。双侧胸膜局限性轻度增厚。段及段以上支气管通畅，纵隔结构无移位。内多发增大淋巴结。双侧胸腔内未见液体密度。增强扫描未见明显异常强化灶。影像学诊断为双肺间质性炎症合并感染；双肺肺气肿、肺大泡；双侧胸膜轻度肥厚。
图1全腹CT+增强双肾输尿管不完全梗阻
临床诊断
间质性肺病（ILD）合并感染
治疗
1.抗感染：左氧氟沙星0.5g/qd。
2.肺间质肺病的治疗：给予患者激素+免疫抑制治疗，即泼尼松30mg/qd，吗替麦考酚酯0.5g/bid。
3.预防药物副作用的辅助治疗：护胃、补钙，即雷贝拉唑20mgqd，醋酸钙一片qd。
治疗效果
经治疗后，患者症状好转，已无咳嗽、发热症状。双肺呼吸音清，双下肺背部可闻及爆裂音。复查胸部CT示炎症较前缓解。
治疗方案调整及随访
经治疗后有效，遂保留上述总体治疗方案，调整治疗方案用药为泼尼松25mgqd（每两周减一片）、吗替麦考酚酯0.5gbid、雷贝拉唑20mgqd。
治疗1月余后患者无咳嗽，无发热，查体双肺呼吸音清，右下肺腋中线可闻及爆裂音。年4月26日复查双肺CT示：双肺间质性炎症治疗后病灶吸收。此时调整治疗方案泼尼松10mgqd（每两周减一片）、吗替麦考酚酯0.25gbid、雷贝拉唑20mgqd。年6月7日时，患者无咳嗽，无发热。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。进一步调整治疗方案泼尼松5mgqd（每两周减一片）、吗替麦考酚酯0.5gbid。患者出院。
出院后1月（年7月4日）随访患者无咳嗽，无发热。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。复查胸部CT示双肺间质性肺炎；双肺肺气肿，肺大泡；双侧胸膜轻度肥大，肺功能较前稳定。
病例思考
对于此病例，第一明确诊断为间质性肺炎，第二排除已知原因的间质性肺炎如结缔组织病相关性间质性肺病（CTD-ILD），第三排除特发性肺间质纤维化（IPF），第四针对磨玻璃造影进行治疗。本例患者为老年患者，肺部病变弥漫，而考虑到长期应用糖皮质激素相关的感染、血糖及血压、骨质疏松的问题，因此，病情稳定后应尽快进行激素减量；而在免疫抑制剂方面，环磷酰胺等药物有较强的免疫抑制作用，有加重感染的风险。有随机对照研究证实，吗替麦考酚酯在改善和稳定ILD（CTD-ILD/自身免疫特征间质性肺炎/特发性间质性肺炎）患者的肺功能及影像学总体疗效与环磷酰胺相当，且耐受性良好（NatlMedJChina,45:）。因此，给予患者泼尼松30mgqd、吗替麦考酚酯0.5gbid治疗，同时护胃、补钙，并随时评估病情，及时进行剂量调整，以最小有效剂量维持疗效。
专家点评
弥漫性间质性肺病是以弥漫性肺泡单位的特异性肺泡炎症伴间质纤维化为基本病变的一大组非肿瘤、非感染异质性疾病组成疾病谱，其包括病因已明和病因未明两大类。特发性间质性肺炎是指病因未明的ILD，即排除了已明病因（职业/环境、药物性、肺感染等）和一些未明病因（结节病、血管炎等）。
在众多因素中，感染和结缔组织病是经常导致ILD的主要诱因。感染可以导致ILD，而ILD患者常对各种致病菌易感，常因感染加重病情。特别是在ILD急性进展时，究竟是疾病本身进展所致病灶扩展，还是肺部感染所致，鉴别较为困难。临床可根据患者痰液性质、是否发热、血像变化、肺部影像学变化、抗感染和激素治疗疗效等判断。而结缔组织病相关间质性肺病（CTD-ILD）与特发性间质性肺炎间较易区分，但是对于一些其他隐匿性的CTD来说，间质性肺炎也可能是第一个或者说是唯一的临床表现。在最初被诊断为特发性间质性肺炎（IIP）的患者中识别出CTD的存在是一项挑战，因为IIP和CTD-ILD之间的界限并不是很清楚。且目前临床尚存在许多所谓的IIP患者，但其临床表现具有潜在的自身免疫病特征，但又不符合CTD的分类标准，造成诊断和治疗决策的困难。年欧洲和美国呼吸病学会提出“自身免疫特征的间质性肺炎（IPAF）”这个名称，并给出了分类标准，但并无推荐治疗方案，而临床认为免疫治疗方案有效。
本例患者以咳白痰、发热起病，抗感染治疗疗效不佳。结合CT表现及免疫学检查结果，基本明确此患者并非诊断为ILD合并感染。且结合患者免疫相关指标检查，考虑患者为IIP或IPAF早期合并感染。针对这类患者，抗感染治疗是其中的重要措施之一，主要用于预防可能发生的和控制已经发生的感染。在未明确肺部感染的具体病原微生物时，应及早进行经验性的抗感染治疗，随后进行血培养，明确病原菌，进行更有针对性的治疗。糖皮质激素联合免疫抑制剂为控制ILD患者病情的治疗核心，其中，糖皮质激素联合环磷酰胺是临床指南推荐的治疗方案，但考虑到此例患者为老年患者，同时合并感染，因此换用耐受性更好的吗替麦考酚酯。这一药物在免疫抑制的同时，具有抗炎和抗纤维化作用，是ILD合并感染患者较好的治疗选择。
文章来源：中国医学论坛报
病例提供者：医院呼吸科窦建明
点评专家：医院刘升云
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