这是一种什么样的疾病？
幼年特发性关节炎(JIA)是一种慢性疾病，以持续的关节炎为特征，典型的关节炎的表现是疼痛、肿胀和活动受限。“特发性”的意思是我们并不知道这种病的原因，“幼年”在这里的意思是症状出现的年龄小于16岁。
慢性病的意思是什么？一种疾病被认为是慢性，是指这种病经过正规治疗并不能导致疾病的立即恢复，而仅仅是症状和实验室检查结果的改善。这就是说，当疾病被诊断时，并不可能说清楚这个孩子的病要持续多久。
它是常见的吗？JIA是一种罕见的疾病，儿童发病率大约为80-90/10万。
这种病的原因是什么？我们的免疫系统保护我们免于感染（病毒和细菌）的侵袭，免疫系统能够识别外来的和潜在的危险，并能区别于自己的组织，对外来组织予以清除。已有确切的证据说明，慢性关节炎是免疫系统的一种继发性的反应（由于尚不清楚的原因），它是由于免疫系统部分丧失了区别“外来”和“自己”细胞的能力，因而破坏自己的关节成分。因此，这些疾病如JIA，也叫做“自身免疫性疾病”，意思是免疫系统对自己身体的器官起反应。然而，如同人类的大部分慢性炎症性疾病一样，引起JIA的机理是不清楚的。
它是一种遗传性疾病吗？JIA并不是一种遗传性疾病，因为它并不是由父母直接传到他们的孩子的。但却存在一些遗传因素导致对疾病易感，大部分这些因素仍然在被研究。科学家公认的是，这种疾病是多因素的。意思是个体的遗传易感性和环境因素（可能是感染）结合而导致疾病。即使存在对疾病的易感性，也很少见同一个家庭中有两个孩子患病。
JIA如何诊断？当符合下列情况时，医生诊断JIA。它包括：发病年龄小于16岁，关节炎持续超过6周（主要是排除病毒感染后暂时性关节炎），发病原因不清（意思是所有能引起关节炎的疾病已经被排除）。换句话说，JIA这个词包括了所有的儿童期发病的，原因不清的持续性关节炎。在JIA中，关节炎的不同形式已经被鉴别（见下面）。因此，JIA的诊断是以持续性关节炎为基础，并且通过病史、体格检查、实验室检查仔细除外任何其他疾病。
关节发生了什么改变？围绕关节的关节滑膜（通常是非常薄的）增厚，有大量炎性细胞浸润，滑膜腔内液体增加。这些改变引起了关节的肿胀、疼痛和活动受限。关节炎的一个特征性的表现是关节僵直，发生在长时间的休息后，因此，特别在早晨容易出现（晨僵）。患病的孩子为了减少疼痛，常常保持关节在半屈曲位，这种位置叫做“止痛位”，是为了强调保持这个位置是为了减少疼痛。如果没有合适的治疗，关节炎可能由下面两个机理造成损伤：a)滑膜增厚（伴有所谓的血管翳形成），由于多种物质的释放，引起关节软骨和骨质的破坏；b)长期维持疼痛位置，引起肌肉挛缩，肌肉或软组织的屈曲，导致屈曲畸形。
这个病分为不同的类型吗？JIA分为几种不同的类型。他们的主要区别是是否存在全身症状，如发热、皮疹、心包炎（全身型JIA），以及受累关节的数量（少关节炎型和多关节炎型JIA）。根据规定，不同类型的JIA是根据患病开始6个月的表现而定义的，所以，这些疾病的类型也叫发病的类型。
全身性JIA.除关节炎外，存在全身性的表现（全身性的意思是身体的各个器官都可能受累）。主要的全身症状是高热，常常伴有粉红色皮疹，皮疹出现在高热时。其他症状有肝脾淋巴结增大、心包炎、胸膜炎。关节炎常常是多关节炎（5个或5个以上关节受累），可以在起病时或在以后出现关节炎。这种类型可以出现在任何年龄的儿童。大约有一半的病人以全身表现为特征，这些病人的远期预后较好；另一半病人的全身表现在一段时间后逐渐消退，而关节症状变得更加重要。在少数情况下，全身症状与关节表现同时持续存在。全身性JIA约占所有JIA的不足10%，主要出现在儿童，成人是很少见的。
多关节型JIA.其特征是在疾病的开始6个月，受累关节为5个或5个以上，无上述提到的全身型的表现。根据血液中是否存在一种自身抗体--类风湿因子（RF），将多关节炎型JIA分为两型：RF阴性和RF阳性。1）RF阳性多关节炎型JIA.这型在儿童是罕见的（占所有JIA病人的5%以下）。认为这型与成人的RF阳性类风湿性关节炎相同（成人慢性关节炎的主要类型）。常常表现为对称性关节炎，最初主要影响手和脚的小关节，然后发展到其他关节。好发年龄小于10岁，女孩多于男孩。这是关节炎的一种严重形式。2）RF阴性多关节炎型JIA.这型约占所有JIA病人的15-20%。这是一类复杂的形式，可能包括了不同的疾病。这型可以发生在任何年龄，其预后也是非常复杂的。
少关节型JIA.其特征是在疾病的开始6个月，受累关节少于5个，无上述提到的全身型的表现。常累及大关节（如膝关节和踝关节），非对称性。有时仅为一个关节受累（单关节型）。一些病人关节受累的数目在患病6个月后增加到5个或5个以上，这种类型叫做扩展性少关节炎。少关节型发病年龄常常小于6岁，女孩多见。经过合适的治疗，那些疾病仅局限于几个关节的病人的预后是好的；发展为扩展性者预后是多变的。一部分病人可能并发一种重要的眼睛并发症，它是色素膜前部的炎症（前色素膜炎），色素膜是一层衬在眼睛里面的薄膜，提供眼睛的血液供应。因为前色素膜是由虹膜和睫状体构成，所以这种并发症也叫做慢性前色素膜炎或慢性虹膜睫状体炎。如果没有诊断或治疗，前色素膜炎可以进展，引起非常严重的眼睛损伤。因此，早期意识到这种并发症是非常重要的。因为患前色素膜炎时并没有眼睛充血，孩子也不感到视力模糊，因此该病并不可能被父母或一般医生认识到。所以对于有高危因素的孩子，进行定期的眼睛检查非常重要，每3个月一次由眼科医生用裂隙灯检查。少关节炎型是最常见的JIA类型（占病人的50%）。ANA（见实验室检查）阳性并伴有虹膜睫状体炎的一型是儿童的一种特殊类型，成人并不能见到。
银屑病性关节炎其特征是关节炎伴发于银屑病。银屑病是一种皮肤疾病，皮肤的改变主要局限在肘关节和膝关节，表现为片状鳞屑。皮肤改变可能出现在关节炎之前或者关节炎之后。这种情况在临床表现和预后方面都是复杂的。
与附着点炎相关的关节炎这一型最常见的表现是少关节炎，主要影响下肢大关节并与肌腱附着点炎相关。肌腱附着点炎是一种肌腱附着点的炎症，肌腱附着点是肌腱附着在骨头上的位置。这种类型最常见的疼痛部位是局限于脚的内部，足跟的后部或下部。有时，这些病人可能存在急性前色素膜炎，这时并不像少关节炎型那样，可以有眼睛充血、流泪、畏光。大部分病人实验室检查HLA-B27阳性。主要为男性患病，常常在7-8岁后发病。这一型的临床病程是多变的，一些病人可以治疗后减轻，另一些病人在疾病的早期骶髂关节（后腰部）受累，容易进展到中轴骨骼（脊柱区）。其实，这一类型属于一组疾病，在成人容易出现，因为能够影响脊柱，所以叫强直性脊柱炎。
慢性虹膜睫状体炎是如何引起的？它与关节炎有关系吗？对于关节炎病人来说，眼睛的炎症是由异常的针对眼睛的免疫反应引起的（自身免疫）。然而还不知道其确切的机理。这种类型常见于少关节炎型，年龄较小，实验室检查抗核抗体（ANA）阳性。关节炎如何引起眼睛的病变并不清楚，但重要的是要记住关节炎和虹膜睫状体炎有时是独立的，所以，即使关节炎已经缓解，也要继续定期的进行裂隙灯检查。虹膜睫状体炎的病程可有间断复发，复发也是与关节炎不相关的。虹膜睫状体炎往往在关节炎之后或与关节炎同时发病，非常罕见的情况是，虹膜睫状体炎先于关节炎。这是很不幸的，因为虹膜睫状体炎是没有症状的，当这些病人被诊断时，已经不是早期，而是已经引起了一些症状性，如视力障碍。
JIA与成人的RA有区别吗？总的说来，是有区别的。RF阳性的多关节炎型，占成人类风湿关节炎的70%，而只占JIA的不到5%。早期发病的少关节炎型占大约50%的JIA，而在成人却看不到。全身性关节炎是儿童特有的，在成人很少见到。
需要什么样的实验室检查？有些实验室检查是有用的，有些与临床表现有关，有些有助于更好地JIA分型以及鉴定病人是否有发展成某些并发症的危险，如虹膜睫状体炎。类风湿因子（RF）是一种自身抗体，持续高浓度的RF阳性仅仅在多关节炎型的JIA可见，在儿童这种类型相当于RF阳性的成人类风湿关节炎。抗核抗体（ANA）在早期发病的少关节炎型JIA病人中，ANA阳性是常见的。ANA阳性指出这些病人有发展成慢性虹膜睫状体炎的危险性，要让病人定期（每3个月）进行眼睛裂隙灯检查。HLA-B27是一种细胞表面抗原，在80%的与附着点相关的关节炎病人中，HLA-B27阳性，而它在一般健康人群的频率是非常低的（5-8%）。其他的实验室检查如血沉（ESR）或C-反应蛋白（CRP）可以检测一般炎症反应的程度，并且在疾病的治疗中也是有帮助的，但是治疗则更多取决于临床表现，而不是实验室检查。根据所用药物的情况，病人需要进行定期的化验检查（如血常规、肝功能、尿常规）以监测潜在的药物毒性。定期进行X-线检查有利于评价疾病的进展，从而改变治疗方案。
我们如何进行治疗？没有任何特殊的治疗能够治愈JIA，治疗的主要目的是能够让病人过正常的生活，保护关节和脏器免于损伤，等待疾病自发缓解。大部分病人可以发生自发缓解，缓解所需要的时间不同。治疗主要使用一些药物，它们能够抑制全身和/或关节的炎症，在恢复过程中保护关节功能，防止发生关节畸形。治疗是十分复杂的，需要不同的专业医生共同合作（儿科风湿病医生、整形外科医生、理疗师、眼科医生）。1)非甾体抗炎药(NSAIDs).这是对症性抗炎药，同时也是解热药，对症的意思是，它们不能使疾病缓解，但可以控制由炎症所引起的症状。应用最广的药物是奈普生和扶他林，虽然阿司匹林有效并且便宜，但目前已很少应用，这主要是由于有可能中毒（血液药物浓度水平高时有全身影响，肝脏损害主要是在全身性JIA）。这些药物比较好耐受，而且成人常见的副作用，如胃肠道不适，在儿童并不常见的。NSAIDs之间的相关性并没有明确指出，但偶尔，一种药物有效，另一种可能无效。对关节起作用可能在治疗几周之后。2）关节注射当一个或非常少的几个关节受累时，或者当持续的关节挛缩（由于疼痛）可能引起关节畸形时，可以进行关节注射。注射的药物是长效类固醇。常常用醋酸氢化可的松进行注射（效果可以维持几个月）：全身循环的吸收是很少的。3）二线药物对于逐渐进展的多关节炎的患者，尽管有合适的NSAIDs和类固醇治疗，也要加用二线药物。大部分二线药物起作用要在治疗几周或几个月后。首选的药物是每周一次小剂量应用甲氨喋呤。它对大部分病人有效。它有抗炎活性，可能通过尚不清楚的机理对一些病人起作用，导致疾病缓解。该药通常容易耐受，胃部反应、转氨酶增高是最常见的副作用。治疗期间需要进行定期的实验室检查，以监测潜在的药物毒性。同时应用叶酸，可以减少副作用。柳氮磺胺吡啶已经显示柳氮磺胺吡啶对于治疗JIA有效，但其耐受性较甲氨喋呤差。到目前为止，尚没有适当的研究说明其他药物的作用，如环孢素或来氟米特。环孢素是治疗激素抵抗的巨噬细胞活化综合症的一种有效的药物。这是一种危重的有潜在生命危险的全身性JIA的并发症，它发生于全身严重的炎症过程。近几年引进了新的观点，关于应用所谓的抗-TNF药物，这些药物选择性阻断肿瘤坏死因子（TNF），TNF是炎症过程的一个主要的介质。它们可以单独应用或与MTX合用，对大部分病人有效。它们起效非常快，到目前为止，安全性是好的。然而需要进行长期随访，以观察潜在的远期副作用。如同所有的二线药物一样，应用这类药物必须在严格的医学监测之下。抗-TNF药物是非常贵的。4）皮质激素这类药是最有效的抗炎药，但它们的应用是受限制的，这是由于长期应用可以引起一些重要的副作用，包括骨质疏松症和生长受抑制。但是对于治疗用其他药物无效的全身症状和威胁生命的全身性并发症是有价值的，并且作为一种“桥梁”药物可以控制急性疾病从而等待二线药起作用。局部应用类固醇（滴眼）常用于治疗虹膜睫状体炎。在比较重的病人可能需要进行眼球周围激素注射或全身应用激素。5）整形手术主要用于关节破坏的病人进行关节替换，对有永久性挛缩的病人进行外科松解手术。6）功能恢复这是治疗的一个重要部分。包括适当的锻炼，必要时要带固定夹板，以避免维持不适当的位置。功能恢复要早期开始，并要规律进行，以维持关节活动的范围，肌肉的力量，预防活动受限，校正畸形。治疗的主要副作用是什么？用于治疗JIA的药物通常是容易耐受的。胃肠道副作用是NSAIDs最常见的副作用（因此需要与食物一起服用），但在儿童比成人少见。NSAIDs可以引起血液中肝酶水平的增高，但除应用阿司匹林以外其他药并不多见。MTX也是容易耐受的，胃肠道副作用，如：恶心和呕吐并不常见。为了监测潜在的药物毒性，定期进行实验室检查非常重要（血常规、肝酶等）。最常见的实验室异常是肝酶增加，可以通过停药或减药恢复正常。服用叶酸可以减少肝毒性。对MTX的高敏性反应可以发生，但较少见。柳氮磺胺吡啶是比较容易耐受的，最常见的副作用是皮疹、胃肠道反应、转氨酶增高（肝毒性）、白细胞减少（白细胞数减少有感染的危险）。由于这些原因，如同MTX一样，需要进行定期的实验室检查。抗-TNF制剂通常是好耐受的，但可能发生严重的感染，病人应该被严格监测。长期大量应用激素有一些重要的副作用，包括生长受抑制和骨质疏松。大量激素可以引起食欲增加从而导致肥胖，要指导孩子进食有饱腹感又不增加热卡的食物。
治疗要持续多久？只要疾病持续存在，治疗就要继续。疾病的持续时间是不可预言的，大部分JIA病人，经过几年至多年的疾病过程后，趋于自然缓解。JIA的病程特点是间断缓解和恶化，这样治疗原则要改变。当经过长期和全面的治疗，疾病缓解后，才考虑完全停药。
眼睛检查（裂隙灯检查）：检查的频率如何和需要持续多长时间？有患虹膜睫状体炎危险的病人（ANA阳性），至少每3个月要进行一次裂隙灯检查，对那些已经患有虹膜睫状体炎的患者，应该得到更好的控制，检查的次数取决于眼睛受累的严重程度。随着得病时间的延长，发展为虹膜睫状体炎的危险性减小，但虹膜睫状体炎也可以发生在关节炎起病后许多年，所以眼睛检查要持续许多年，即使关节炎已经缓解也要检查。急性前色素膜炎可以在关节炎和附着点炎时出现，是伴有症状的（充血、疼痛和光敏感）所以并不需要为了早期诊断而进行裂隙灯检查。
关节炎的远期改变（预后）是什么样的？关节炎的预后取决于它的严重程度、JIA的类型以及治疗是否早期和适当。在过去的十年内，由于治疗方法的改变，预后已经明显改善了。全身型JIA的预后变化是非常大的，大约一半的病人几乎没有关节炎表现，主要以间歇性复发为特征，当疾病常常能够自发缓解时，最终的预后是好的。另一半则以持续的关节炎为特征而全身症状已经静止许多年，这一亚型可以发生严重的关节破坏。最后，第二类亚型中的极少数，全身症状与关节损坏同时持续存在，病人的预后最坏，可能发展成为淀粉样变性，这是一种严重的并发症，需要强有力的免疫抑制剂来治疗。RF阳性的多关节型JIA更容易有逐渐进展的关节的改变，可以导致严重的关节破坏。RF阴性的多关节型JIA在临床表现和预后方面都是复杂的。但总的预后与RF阳性的多关节型JIA想比要好得多，只有仅仅大约1/4的病人有关节的破坏。当病变仅限于少数几个关节时，少关节型JIA的预后是好的。如果疾病扩展到多个关节，其预后如同RF阴性的多关节型JIA。大部分银屑病性关节炎的病变与少关节型JIA相似，但时间较长则转变为多关节炎的可能性较大。与附着点相关的JIA的预后也是不同的，一些病人可以缓解，而另一些则可能进展，并且可能累及骶髂关节。到目前为止，还没有一些临床或实验室特征，能在疾病的早期预测哪些病人的预后较差。研究这些影响愈后的因素是一个有趣的可以考虑的事情，因为这些因素可以让医生鉴定哪些病人应当在疾病的早期给予更积极的治疗。
虹膜睫状体炎的预后如何？如果没有治疗，虹膜睫状体炎可能会有一个非常严重的预后，包括许多问题，如眼睛晶体的混浊（白内障）和失明。但是如果早期治疗，通常疗效非常好。所以，早期诊断是决定预后的主要因素。
可以接种疫苗吗？如果一个病人正在接受免疫抑制剂治疗（激素、MTX、抗-TNF制剂等），那么，解毒的活疫苗（如抗-风疹、抗-麻疹、抗-腮腺炎、抗-脊髓灰质炎以及卡介苗）疫苗将要延期接种，以免由于免疫防御功能低下而造成感染扩散。那些不含有活的微生物，而仅有微生物的蛋白质的疫苗（抗-破伤风、抗-白喉、抗-乙型肝炎、抗-百日咳、抗-肺炎双球菌、抗-嗜血杆菌、抗-脑膜炎双球菌）可以被注射，理论上讲，注射这些疫苗的危险性仅仅是由于免疫抑制所导致的免疫接种失败。
饮食会影响疾病吗？没有证据表明饮食可以影响疾病，一般来说，儿童要进食正常的、符合年龄的平衡膳食。因为激素可以引起食欲亢进，因此，服用激素的小孩要避免过度进食。
气候会影响疾病吗？没有证据说明气候会影响疾病的临床表现。
允许运动吗？运动是每个正常孩子日常生活的重要部分。JIA治疗的目的就是尽可能让孩子过上正常的生活，不要让他们与同龄人有所区别。所以，总的来说要让孩子们进行他们所喜欢的运动，并且告诉他们，如果关节疼痛就要停止运动。尽管机械运动对于有炎症的关节并无益处，可能引起小的损伤，但这种损伤比较因为疾病而不让他们与朋友一起运动引起的心理损伤要小得多，所以选择的态度就是鼓励孩子们从心理上自主，并且能够处理由疾病所引起的限制。另一方面，最好选择对关节无机械损伤或仅有小的损伤的运动，如游泳和骑自行车。
孩子可以规律上学吗？孩子规律上学非常重要，没有什么原因能够使上学成问题：如行走困难，由于疲乏、疼痛或僵直可能不太愿意去。所以与老师解释非常重要，告诉老师这个孩子需要合适的桌子，在校期间要规律运动以避免关节僵直，孩子可能写字有困难。无论什么时候有体育课，病人都应当参加。在这种情况下，同上面有关运动的想法是一样。学校对于孩子来说就如同成人工作的地方一样，这个地方使他学会如何成为一个自主的人，一个有用的、独立的人。父母和老师必须尽他们的所能，让有病的孩子以正常方式参加学校活动，使他们有好的学习成绩、有好的与同龄人和成人交流的能力、能够被他们的朋友欣赏和接纳。
孩子在成年时会有一个正常的生活吗？这正是治疗的主要目的之一，而且大部分病人可以达到此目的。在过去的十年里，JIA的治疗确实已经有了明显的改善，而且，将来会有几个新的强有力的药物应于治疗JIA。应用药物治疗结合康复治疗能够防止大部分病人的关节损伤。应当把主要的注意力集中于疾病对病人及其家庭的心理影响。就像JIA这样的慢性疾病对于整个家庭来说都是个大问题，当然，疾病越严重，就越困难。如果父母处理不好，孩子是很难处理好他的疾病的。父母可能对他们的患病的孩子会有一种强烈的保护心理，为了保护他/她免受任何可能的伤害，他们成了过度保护者。虽然患病可以让孩子克服疾病引起的困难，与他的同龄人一样成功的处理好自己的事情，发展一种独立的平和的个性，但父母的积极态度仍是要支持和鼓励孩子尽可能独立。如果需要的话，儿科风湿病机构应该提供心理学方面的支持
幼年特发性关节炎(多／少关节型)诊疗建议()
幼年特发性关节炎(juvenileidiopathicarthritis，JIA)是一组不明原因，以慢性关节滑膜炎为主要特征，或伴有各组织、器官不同程度损害的慢性、全身性疾病。
JIA国内流行病学资料匮乏，国外报道发病率约0.07％～0.％，国外调查女多于男，国内住院病例调查男多于女。JIA有明显家族聚集趋势，但没有发现
与致病直接相关的单个基因变异。JIA病因与发病机制不明，普遍认为是一组与遗传特质、免疫紊乱、环境因素高度关联的异质性疾病。
鉴于全身型JIA在发病机制、临床表现、实验室特征及药物反应，预后等诸多方面与多／少关节型JIA差别很大，全身型JIA单独撰写诊疗建议；且没有足够证据表明JIA多关节型和少关节型两型在病因、发病机制、治疗反应、转归方面有截然不同的差异，故本建议合并多／少关节型提出诊治建议。
JIA的诊断需耗时数周至数月，且确诊前需进行大量鉴别诊断。与美国JRA诊断相比，国际风湿病联盟(ILAR)有关JIA诊断定义中将少关节型分为持续型和扩展型，增加了银屑病性关节炎与附着点炎症相关关节炎和未分类关节炎等亚型；与欧洲JCA相比，将少关节型分为持续型和扩展型，去掉强直性脊柱炎，增加了与附着点炎症相关关节炎和未分类关节炎亚型。
辅助检查
目前没有一项实验室检查对JIA诊断有确诊价值，以下辅助检查仅为判断疾病活动度及鉴别诊断的指标。
(一)免疫学实验室检查
JIA患儿存在免疫功能紊乱，但很多检测结果得不到有效重复和多中心RCT的证实，这表明目前尚未发现公认一致的JIA免疫学发病机制，某些免疫学指标仅有助于判断疾病活动性、鉴别诊断及分型。
1．类风湿因子(RF)：RF系抗自身免疫球蛋白抗体，与成人型类风湿关节炎(RA)发病有密切关系，成人IgM型RF阳性检出率可达80％，而在JIA总体阳性率不足15％，仅见于RF阳性多关节型JIA病例，RF阳性可能提示预后不良。
2．抗核抗体(ANA)：ANA检测不能确定或排除JIA诊断。JIA患儿ANA阳性表达仅与发病年龄偏小、不对称性关节炎、虹膜睫状体炎有关。
3．抗环瓜氨酸肽抗体(ACCP)：JIA患儿中ACCP阳性率在2％～15％，远低于成人RA的63％，因此难以作为JIA诊断的筛选手段。但RF阳性多关节型JIA患儿中ACCP阳性率可高达57％。HLA—DR4阳性多关节型患儿ACCP阳性率高于HLA-DR4阴性患儿，且与多关节型发病、病程和关节破坏严重程度有关，提示ACCP阳性可能与JIA预后不良有关。
4．其他：既往有文献报道抗核周因子抗体(APF)及抗角蛋白抗体(AKA)在幼年关节炎诊断中的价值，但无统一意见，目前已不常用。
(二)非免疫学实验室检查
JIA患儿多有红细胞沉降率(ESR)加快，外周血白细胞计数增多、c反应蛋白(CRP)水平升高等，提示炎症活动性，而无诊断特异性。如果白细胞、粒细胞、血小板及ESR突然下降，提示JIA并发巨噬细胞活化综合征(MAS)的可能。
(三)影像学检查
1．X线检查：JIA早期(病程1年内)X线多显示其软组织肿胀、骨质疏松、关节滑膜炎、关节面骨膜炎等，更晚才能见到关节面软骨破坏、关节腔变窄、畸形、骨质破坏等征象。
2．核磁共振成像(MRI)：MRI能更早全面评估骨关节病变：滑膜、关节积液，软骨、骨、韧带、肌腱、腱鞘及骨髓水肿等病变，被视为早期JIA诊断的敏感手段。
3．超声学检查：能够安全、准确地显示关节渗出液、滑膜增厚、软骨浸润和变薄而辅助诊断JIA。活动期JIA受累关节积液明显增加，滑膜明显增厚，与缓解期和正常对照组间均有明显差异。
4．骨密度检测：JIA整个病程中均存在骨质丢失及骨密度降低，且日后发生骨质疏松的风险显著增加。早期监测骨密度变化并适时干预治疗有利于JIA的恢复。
疾病活动度与预后不良因素
1．目前临床上多采用两个评分系统来判断JIA关节功能、疾病活动度、疗效与预后，即美国风湿病学会儿科(ACRPediatrics)标准和欧洲风湿病协会EULAR)的DAS(diseaseactivityscore)标准。
2．ACR年发表的JIA诊治建议中，把疾病活动度分为低、中、高3度，分度主要参考要点归纳如下：①活动性关节炎数占原病变关节数的比例；②ESR和(或)CRP动态变化；③医师对疾病活动的整体评价(大致按3／10、5／10、7／10的整体水平分度)；④家长对患儿健康状况的整体评价(大致按2／10、4／10、5／10整体水平分度)。
3．ACR年JIA诊治建议中提出的预后不良因素简要归纳如下：①具有髋关节或颈椎关节炎；②其他关节炎伴长期炎症指标升高；③影像学骨、关节侵蚀或关节间歇狭窄；④RF(+)，ACCP(+)；⑤持续6个月以上明显的全身症状(发热、炎性指标、有皮质激素全身性给药指征)。
药物治疗
1．非甾体抗炎药(NSAIDs)：NSAIDs不能延缓或阻止关节破坏，但能减轻疼痛、肿胀等炎症症状。各种NSAIDs间有效性差异不明显，且各类药物的副作用基本相似，因此不能将两种NSAIDs联合使用。该类药物一般在数天内起效，多数在3个月内症状明显改善（I／A）。个体之间总疗程的差异很大，取决于疗效与副作用的判断与取舍。目前还无法预测个体对某种NSAIDs是否有效。几种常用SAIDs循证医学评价如下：
①布洛芬：剂量30～40mg／(kg·d)，与阿司匹林疗效相似，主要副作用为消化道不适，一般较轻（I／A）
②萘普生与美洛昔康：萘普生为非选择性COX抑制剂，剂量10mg／(kg·d)，分2次口服。美洛昔康系选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，常用剂量0．～0．mg／(kg·d)，每天1次。二者与布洛芬比较，在疗效、副作用与实验室指标方面并无明显差异[I／A]。
③双氯芬酸：常用剂量为2—3mg／(kg·d)。分别服用双氯芬酸、布洛芬和阿司匹林观察12周，3组疗效相当，前两组副作用比阿司匹林组少且轻[II／B]。
④阿司匹林：常用剂量50～80mg／(kg·d)，分3次口I服。因服药次数频繁，需监测血浓度，当药物血浓度斗g／ml时则较易出现副作用，易致肝损害或疑似并发瑞氏综合征而不首先推荐使用[I／A]。
2．改变病情抗风湿药(DMARDs)：单用NSAIDs不能延缓或阻止JIA病情发展，联合DMARDs治疗可稳定病情和减少关节破坏与致残率。9年EULAR根据循证医学证据制定的类风湿关节炎治疗指南中特别强调早期使用DMARDs『I／A]。
①甲氨蝶呤(MTX)：EULAR指南指出，对活动期成人RA患者治疗应首选MTX[I／A]。6个月临床观察证据表明，每周服用中剂量MTX(10～15mg／m2)是长期有效和安全的，比小剂量(每周5mg／m2)和安慰剂疗效好[I／A]；服用大剂量MTX0．5mg／(kg·周)并不增加疗效，肝毒性和细胞毒作用反增加，推荐同时联合NSAIDs治疗[I／A]。MTX空腹服用较好，次日给予叶酸(用量为MTX25％～50％)可减少恶心、口腔溃疡、肝酶异常等，而不降低疗效[I／A]。本建议推荐使用中剂量MTX(每周7.5～10mg／m2)治疗，次日给予叶酸2.5～5.0mg口服以对抗其副作用。
②柳氮磺胺吡啶(SSZ)：在MTX有禁忌或不耐受时，替代MTX首选SSZ或来氟米特[I／A]。在长达24周的RCT研究中，SSZ[剂量50ms／(kg-d)]显示对多关节炎、少关节炎型JIA有效，可明显减少其他DMARDs药物的应用，并维持长期的疗效[I／A]。大样本观察与安慰剂组比较证明有效，副作用包括胃肠道反应，白细胞降低等[I／A]。
③来氟米特：来氟米特治疗JIA与MTX相比，副作用无明显差别[I／A]。为尽量避免药物毒副作用，本建议推荐对于年长儿常规剂量为0．3mg／(kg·d)，同时，密切监测感染、胃肠道反应及肝损害的发生。
④羟氯喹：可用于疾病的早期和轻微活动JIA，常与其他DMARDs药物联合应用[Ⅱ／B]。常用剂量为4～6mg／(kg·d)(最大剂量mg／d)，不良反应少见，且多为轻微反应。但应注意药物所致的视网膜病变，建议每6～12个月进行1次眼科随访。
⑤其他DMARDs：对照研究显示单用金制剂或青霉胺等在治疗JIA时并无显著效果[Ⅱ／B]。此类药物因缺乏儿科领域系统研究及循证医学评价，目前已少用。
3．免疫抑制剂：严重、难治的JIA或对DMARDs有禁忌者，可联合或单用硫唑嘌呤、环孢霉素A(CsA)、环磷酰胺(CTX)等免疫抑制剂[I／A]。
①CsA：在MTX耐药的JIA多关节炎、少关节炎型患儿的治疗报道中有一定效果，但缺少对照研究[II／B]。CsA也可用于少数重症全身型JIA，尤其在合并MAS的患儿。[III／c]。常用剂量4～6mS／(kg·d)，需注意检测其血浓度，避免肾毒性及其他副作用发生。
②CTX：少见CTX治疗JIA多关节炎、少关节炎型及难治性全身型JIA的报道。有报道CTX治疗难治性RA有较好疗效[Ⅳ／c]。故本建议不推荐使用CTX治疗多关节或少关节型JIA。
4．糖皮质激素：在初始治疗中，糖皮质激素可与DMARDs短期联合使用，利于疾病的快速缓解[I／A]。RA“强化治疗”的理念认为：“应依据病情活动度制订个体化的早期联合治疗方案，经密切随访，根据疗效及时调整用药，以使患者的病情活动度能在最快时间内达临床缓解，防止关节破坏及关节外损伤[I／A]。因长期皮质激素使用带来感染及骨质疏松等风险增加，在非全身型JIA治疗时应谨慎选用。建议JIA少关节型一般不全身应用皮质激素，仅必要时用于关节腔内注射或合并葡萄膜炎时局部应用激素眼药水；JIA多关节型在使用NSAIDs及DMARDs药物后如关节炎症仍活动，可短暂口服小剂量皮质激素，如给予泼尼松0.5—1.0mg／(kg·d)，症状缓解后即尽快减量停用。
5．钙剂治疗：文献报道以每日口服mg钙剂和U维生素D与安慰剂组对照，24个月后发现钙剂补充组全身骨密度较安慰剂组显著增加(P0．05)[I／A]，因此建议早期适量补充钙剂可能改善JIA预后。
6．生物制剂：生物制剂已成为治疗RA的新里程碑，在缓解炎症与阻止骨侵蚀方面均有突出作用，国外已批准依那西普应用于2岁以上JIA儿童[I／A]。
(1)EULAR9年RA指南中推荐生物制剂适应证归纳如下[I／A]：①对有预后不良因素(RF／ACCP阳性、早期骨侵蚀、病情快速进展、病情高度活动)的患者可考虑加用1种生物制剂；②对MTX或其他DMARDs反应不佳者，均可考虑使用生物制剂；③1种肿瘤坏死因子(TNF)-a抑制剂治疗失败者，应换另一种TNF-a抑制剂。
总体而言，在缓解症状和体征方面，TNF-a抑制剂与MTX相似，而改善放射学进展方面，TNF-a抑制剂更胜一筹，二者联合治疗优于单用[I／A]。
(2)常用生物制剂
①依那西普(etanercept)：为重组人可溶性TNF受体融合蛋白，能可逆性地与TNF-a结合，竞争性抑制TNF-a作用。对MTX治疗反应差的JIA患者，推荐剂量0.4mg／kg，每周2次皮下注射与安慰剂对照组比较，在ACR儿科30改善及降低复发率方面有显著统计学意义(P0.01)。复发后继续依那西普治疗仍有效[Ⅱ／B]。对4岁以下JIA患儿使用依那西普治疗有效且具良好安全性，非全身型JIA疗效反应明显好于全身型患者[I／A]。依那西普与MTX联合治疗难治性JIA观察显示：联合MTX组有效率明显高于单用依那西普组(P0.05)，联合治疗组的完全缓解率亦显著高于单用依那西普组(P0.01)『I／A]。
②英夫利昔单抗(infliximab)：为人鼠嵌合的TNF-a单克隆抗体，可结合可溶性及膜型TNF-a。在对常规药物疗效差、持续1年以上的活动性多关节炎型JIA患者，分别接受英夫利昔或依那西普治疗后发现：在各评估时点，二者在治疗达ACR儿科50、70改善的比例相近，提示两者治疗多关节炎型JIA疗效无明显差异[II／B]。常用剂量3～6mg／(kg·次)[最大可10mg／(kg·次)]，分别于0、2、6周，以后每间隔8周使用，总疗程6～12个月。英夫利昔的副作用多发生在剂量3mg／(kg·次)，静脉滴注时，而采用6～10mg／(kg·次)剂量时副作用发生率反而减少，可能由于大剂量易产生免疫耐受[I／A]。
③阿达木单抗(adalimumab)：为全人源化的TNF-a单克隆抗体。美国食品药品管理局(FDA)批准应用于4岁以上JIA儿童。剂量每次24mg／m2，隔周1次，皮下注射，联合MTX治疗，达ACR儿科改善的比例高于阿达木单抗联合安慰剂组。其副作用主要为注射局部反应和感染，亦有少数(4.1％)发生严重结核或机会茵感染、狼疮、脱髓鞘病变及恶性肿瘤的报道[I／A]。使用英夫利昔和阿达木单抗后发生急性副反应并不常见且多为轻到中度，极少为严重反应。必要时可以采用皮质激素、抗组胺药等处理[Ⅳ／c]。
④阿巴昔普(abatacept)：阿巴昔普是CTLA-4蛋白与人IgFc段的融合蛋白，通过与CD80／CD86结合，抑制协同刺激信号的产生，从而抑制T淋巴细胞异常活化。对使用DMARDs及TNF拮抗剂治疗无效或不耐受的活动性JIA的治疗观察，给予阿巴昔普10mg／(kg·月)静脉注射，64．2％达到ACR儿科30改善，且关节炎复发率明显低于安慰剂组(P0.05)，两组不良反应率差异无统计学意义[I／A]。
分组治疗建议
由于JIA治疗有极其复杂的个体差异，以下建议供参考。年ACR发布的JIA分组治疗诊治建议，具有一定参考价值。但部分内容不完全符合中国国情，应注意甄别、取舍。本建议摘其主要内容如下[I／A]：
1．ACR年JIA分组治疗建议[I／A]：
(1)受累关节≤4个：①均可关节腔注射已曲安奈德。活动度低，无预后不良因素，初始用NSAIDs；活动度高或有预后不良因素者给予MTX，肌腱附着点炎可给予柳氮磺胺吡啶(SSZ)。②以上治疗3个月仍中一高度活动且有预后不良因素，可给予TNF拮抗剂。③以上治疗6个月仍高度活动，有肌腱附着点炎或足量柳氮磺胺吡啶无效，可给予TNF拮抗剂。
(2)受累关节≥5个：①初始单用NSAIDs治疗1～2个月，仍有高度活动，加用DMARDs，首选MTX或来氟米特；②最大耐受剂量MTX或来氟米特3个月仍高度活动或6个月仍低度活动，使用TNF拮抗剂；③TNF拮抗剂4个月仍高度活动，换TNF制剂或T-细胞调节剂，如阿巴昔普；④多种TNF拮抗剂或阿巴昔普治疗仍有高度活动，或预后不良因素明显，可试用利妥昔单抗(rituximab)。
(3)活动性骶髂关节炎：NSAIDs加MTX或SSZ治疗3个月无效，建议使用TNF拮抗剂。
(4)有活动性全身症状但无活动性关节炎：①不推荐用MTX；②活动度低无预后不良因素可单用NSAIDs；③发热加其他症状，整体评估I7分，在使用NSAIDs两周后建议使用皮质激素；④发热并有预后不良因素，建议用IL-1受体拮抗剂阿那白滞素(anakinra)，皮质激素无效者也建议使用阿那白滞素。
(5)有活动性关节炎但无活动性全身症状：①活动度低，无预后不良因素单用NSAIDs；②单用NSAIDs1个月无效，加用MTX；③最大耐受量MTX3个月以上，仍中到高度活动，建议加阿那白滞素；④使用MTX加TNF拮抗剂或阿巴昔普仍有中到高度活动，建议换阿那白滞素；⑤使用TNF拮抗剂4个月仍高度活动，或中度活动伴预后不良因素，可直接加用阿那白滞素。
2．应用生物制剂的分组治疗原则[I／A]：
①关节受累≤4个有明显的关节炎，对MTX耐药，建议TNF拮抗剂；②关节受累≥5个使用MTX3个月或6个月仍低度以上活动，加TNF拮抗剂，仍效果不佳建议用阿巴昔普；③活动性骶髂关节炎建议更早用TNF拮抗剂；④全身型JIA伴活动性全身症状皮质激素无效后，建议选用阿那白滞素；⑤全身型JIA伴活动性关节炎使用MTX3个月后无效，建议用TNF拮抗剂或阿那白滞素。
关节腔注射治疗
一般认为对少关节型患者关节腔内注射皮质激素有利于减轻炎症，改善关节功能。局部注射对膝关节炎有效，对腕关节炎症与安慰剂相比无明显差别，其原因是否与关节活动、负重等有关尚不清楚[I／A]。不同糖皮质激素局部注射疗效不同。使用己曲安奈德(triamcinolonehexacetonide，TH)与曲安奈德(triamcinoloneacetonide，TA)治疗85例患儿个关节比较发现，在6个月及12个月时前者疗效高于后者[I／A]。应注意1年内同一关节腔注射不宜超过3次，过多穿刺可并发感染，出现局部皮下组织萎缩、色素减退及皮下钙化；低龄儿关节腔注射涉及麻醉和精确定位问题，应在专科医生指导下进行[IV／C]。
自体干细胞移植治疗(autologousstemcelltransplantation，ASCT)
ASCT可作为传统药物和生物制剂治疗失败后的一种选择。ASCT前后需运用大剂量免疫抑制剂，故应特别警惕继发感染及引起MAS等严重并发症。采取减少T细胞深度去除，移植前更好地控制系统疾病，移植后加强预防及抗病毒治疗，减缓激素递减的速度等措施可有效减少ASCT相关的并发症，降低死亡率[II／B]。
生长迟缓与生长激素
JIA患儿在诊治过程中常存在生长迟缓与发育落后，原因与原发病及长期使用糖皮质激素有关。近期证明，长期接受生长激素(GH)每周0.33ms／kg治疗，有助于帮助JIA患儿提高生长速度，使其最终身高达标[II／B]。如果在病程早期就接受重组人生长激素(rhGH)治疗(每周0.46ms／kg)，甚至可以保持正常的生长速度和身高，虽然患儿对rhGH的耐受良好，但因大剂量糖皮质激素使用期间会影响GH的作用，故建议在风湿科及内分泌专科医师指导下适时选用，并应密切监测是否合并糖代谢异常[I／A]。
运动康复治疗
运动康复治疗对JIA患者的价值尚在观察之中。循证医学证据表明JIA儿童实施有氧训练或者低强度运动不会使关节炎恶化，且能提高他们的体能、生活质量和各脏器的功能，但各种运动方式的价值和远期效果仍有待继续的研究评估[Ⅱ／B]；使用有氧或无氧训练均能提高患者身体功能，但增加有氧训练的强度并不能增加治疗作用[Ⅱ／B]。
(李永柏唐雪梅李晓忠吴凤岐周纬孙利于宪一执笔)
全身型幼年特发性关节炎(SystemicjuvenileIdiopathicArthritis,SJIA，曾被称为Still病或全身型幼年类风湿关节炎)现已被正式划分为幼年特发性关节炎(JuvenileidiopathicArthritis,JIA)的一个亚型，与其他亚型的不同点在于临床表现、致病机制及治疗方案。全身型幼年特发性关节炎约占所有幼年特发性关节炎患者的10-20％，但在一些国家更高。事实上，在亚洲部分地区，可能占所有幼年特发性关节炎病例的30-40％。尽管sJIA有其特征性的临床表现，比如弛张型发热、与发热伴随的皮疹以及关节受累的症状，全身型幼年特发性关节炎特点是原始发病部位不明，同时具有系统表现。 但因其前期临床表现多样，部分症状可表现轻微或不典型，故存在识别和诊断的困难。在JIA的所有亚型中，sJIA的远期预后最差、关节症状最重，很多患儿最终将发展为多关节的残疾，但其早期的主要表现仍然是发热、贫血甚至心包积液等全身症状。
全身型幼年特发性关节炎的发病机制及病因目前尚未明确。和大多数自身免疫疾病一样，遗传因素、免疫机制和环境暴露之间的相互作用都是其中的关键因素。有研究表明全身型幼年特发性关节炎的遗传易感性主要取决于组织相容性复合体（majorhisto
1.关节的临床表现
关节痛在全身型幼年特发性关节炎病程早期常见，但关节炎可能并不显著。其累及的关节数量可能为单个，也可能为多个。腕关节、膝关节和踝关节受累最为典型，但手部、髋关节、颈椎以及颞下颌关节也可能受累。小颌畸形和颈椎融合常见于慢性全身型幼年特发性关节炎儿童，常于起病数月至数年后才会出现。
2.1间歇性发热：患儿的体温每天自发恢复正常，在发热时一般状况较差，但当体温恢复正常时一般状况可恢复。
2.2皮疹：斑点状、橙红色皮疹（图2）。皮疹伴随发热而出现，常见于腋窝和腰部周围。
2.3其他临床表现：肝肿大、脾肿大和淋巴结肿大；超声心动图常可见少量心包积液，大量心包积液非常罕见；血小板计数显著升高；肺部表现包括胸腔积液(常出现在疾病急性期)和弥漫性间质性肺炎(少见)。
全身型幼年特发性关节炎并无特异性的实验室指标，故为排除性诊断，但实验室检查有着特征的模式，特点是高于38.5℃的每日间歇热与关节炎同时出现，并至少持续2周。
不同类型的实验室检查特点归纳在表2，全身型常常可见炎症标记物水平升高、血液中的髓反应蛋白（Myeloidreactiveproteins）升高、铁蛋白升高；白细胞计数常常介于20,-30,/mm3，以粒细胞为主；反应性血小板增多（血小板计数可超过1,,/mm3）；红细胞沉降率增高，可能会超过mm/小时；C-反应蛋白升高。
表2.不同类型实验室检查特点
▼鉴别诊断
感染后关节炎：感染后关节炎和病毒性关节炎常常表现为非间歇型发热、皮疹及一过性关节炎。
反应性关节炎：继发于多种细菌感染。包括奈瑟菌和链球菌感染在内的感染后反应性关节炎通常伴有发热、皮疹和关节炎。必要时需通过临床特征、血培养和抗生素治疗效果来区别。
其他结缔组织疾病：关节炎伴发热和皮疹也可能是以下疾病的主诉症状：系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、皮肌炎、结节病等其他结缔组织疾病。可通过恰当的临床和实验室评估进行排除。
恶性肿瘤：全身型幼年特发性关节炎通常不伴血小板减少、淋巴细胞增多、中性粒细胞减少或剧痛。如果在触摸患儿过程中，患儿因不适而哭闹，则不太可能为全身型幼年特发性关节炎。
▼病程及并发症
全身型幼年特发性关节炎的病程差异较大，但是有3种典型类型：单相、多相和持续相（慢性）。
患儿慢性病程的3种表现形式为：（1）全身性表现(发热和皮疹)，伴轻微的或不伴关节炎；（2）持续性全身性表现和进展性关节炎；（3）全身性表现消退，但破坏性关节炎进行性加重。
三种常见并发症为：巨噬细胞活化综合征(MAS)、严重的生长迟滞和骨质疏松。
▼治疗
对于轻至中度病情的患儿，初始治疗建议给予除阿司匹林外的其他非甾体类抗炎药(Grade2C)。
对于单用非甾体类抗炎药(NSAID)治疗没有反应的患儿，或初次就诊时已经出现严重病情的患儿，常常经验性加用糖皮质激素，但需注意糖皮质激素的副作用。
对于发病初期就出现高热和痛性多关节炎的患儿，我们建议加用一种生物药物，如阿纳白滞素（anakinra）、卡那单抗或托珠单抗(Grade2C)。如果对生物药物反应较慢，建议加用糖皮质激素(Grade2C)。
若患儿存在系统性表现（如发热、皮疹、浆膜炎）和关节进行性损害则需要持续性治疗。IL1和IL6的抑制剂能改善全身性表现和慢性关节炎，肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂、T细胞共刺激因子抑制剂（阿巴西普）和甲氨蝶呤也能改善慢性关节炎。其他抗风湿药（如环孢霉素和他克莫司）和细胞毒性药物（如环磷酰胺）可作为标准疗法无效的二线选择。
应注意治疗过程中出现的毒副作用，如药物引起的巨细胞活化综合征。若患儿病情严重或是对药物不敏感，应该及时联系儿童风湿方面的医生。
▼预后
治疗反应良好能够大大提高患儿的生活质量。生物制剂尚未使用前，超过1/3的患儿会发生永久性关节损伤，超过一半的儿童需要长期大量的全身性糖皮质激素治疗（通常为数年）。尽管生物制剂的使用显著改善了全身型幼年特发性关节炎患儿的预后，还是有部分患儿关节持续受累，甚至需要关节置换手术。随着治疗方法的改进，全身型幼年特发性关节炎的并发症发病率和死亡率正逐渐下降，但病情严重患者的死亡率仍处于较高水平。
近年新兴生物制剂如肿瘤坏死因子拮抗剂的使用，靶位点治疗策略的提出，对于患儿症状的缓解均起到十分重要的作用。临床治疗发现，多数患儿在接受长期规范的生物制剂个体化治疗后，其关节功能和疾病活动指标得到明显改善，症状在治疗最初3个月改善更为明显，并可持续维持其疗效，在停药后最长维持疗效达75个月，且不会像激素治疗那样，影响患儿的骨骼发育，极大地降低了患儿关节的致残率。
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