间质性肺疾病治疗案老者与小孩原创医案

间质性肺疾病治疗案（老者与小孩原创医案）

李**，男，72岁河北省平乡县周天村

首诊-2-3（正月初七）间质性肺疾病

-12-2胸部CT（医院）：影像所见：胸廓两侧尚对称，胸壁软组织及骨性结构未见异常。右侧肺野可见斑条状密度增高影，以右肺上叶病灶为著且与右侧肺门相连，右侧支气管似狭窄，余两侧肺野可见小斑片状透过度增高影。右侧肺纹理增重。纵膈尚居中，右侧肺门增大。心脏影不大，未见心包积液征。右侧胸膜略厚。诊断结果：1.两侧慢支肺气肿及肺间质变2.右肺上叶炎症，阻塞性炎症不除外，建议支气管镜检查。

患者2年内在县人医3次行胸部CT检查，均提示间质性肺疾病，且前后病灶范围未见明显变化，后在县人医2次行纤支镜检查未能明确诊断病因。患者年咳嗽大发作2次，发作时剧烈咳嗽，咳嗽剧烈时则呕吐倾盆，痰中带血，两医院住院治疗，期医院行喉镜检查：未见异常。未行胃镜检查。患者既往无相关职业接触史和用药史。既往体健，无相关疾病史，平日除了一般农村日常劳作外，喜欢到田间猎取野鸽。患者既往住院相关检查资料未能及时复印保存。

现症见：咽干咽痒则咳嗽，活动则心悸、气促，纳差，腹胀，无饥饿感，肢体乏力，晨起干呕，精神困顿，脉率BPM，半年来体重下降近30斤，现体重斤左右，大便稀溏，每日一行，双脉浮细，沉取无力，舌质淡润，舌苔薄白腻，心脏听诊无碍。双下肢未见浮肿。无明显畏寒。

苓桂术甘汤加味：

茯苓30g桂枝10g白术15g甘草5g炮姜3g

车前子15g紫石英30g白芍30g仙灵脾10g

生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

二诊-2-8（电话复诊）

咽干明显减轻，呕吐未见发作，纳增，肢体乏力减轻，咳嗽则胸闷胸痛，喉中多粘痰，大便已成条，上方服用4剂，剩余一剂。

前方略作调整（去白芍加附片）

熟附片6g茯苓30g桂枝10g白术15g

甘草5g炮姜3g车前子15g紫石英30g（碎）

仙灵脾10g生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

三诊-2-13（电话复诊）

诸症明显好转，昨日开始食欲转佳，乏力继续减轻，动辄心悸及气促消失，现仍有咽痒则咳嗽，舌头根部发干，大便日一行，略成条，喉中有粘痰，夜间有咳嗽

金匮肾气丸

熟附片6g桂枝10g山药15g山萸肉15g

茯苓30g熟地黄10g泽泻5g丹皮15g

甘草5g生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

四诊-2-17（电话复诊）

服用金匮肾气丸4剂后，觉肢体较前有力，尚余1剂，现进食尚可，精神状态可，餐后胃胀，近两日夜间有咳嗽，白日基本不咳，有反酸，喉中多粘痰，大便略稀，日一行

半夏泻心汤合苓桂术甘汤

清半夏10g炮姜5g黄连3g（碎）黄芩5g

茯苓15g桂枝8g白术15g甘草5g

生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

五诊-2-23晚（电话复诊）

现夜间咳嗽发作2-3次，咳嗽平息后可再次入睡，但夜间咳嗽程度较前有减轻，现不敢多食，多食则胃胀，大便日一行，偏稀，自觉喉中有咸痰，自觉病情继续减轻，嘱患者家属明早拍舌苔厚再行处方。

人参蛤蚧散：

白参10g蛤蚧1对枸杞30g百合30g

生姜10片大枣15枚

2剂，高压锅蒸炖后服用，一剂药可服用2天。

六诊-2-28（电话复诊）

纳呆，自觉胸骨后吞咽梗阻感，大便每日一行，舌根发干不欲饮，近两日有呕吐，喉中多白粘痰，咳嗽时可咯出。嘱患者明日完善胃镜检查。

-2-29胃镜：慢性胃炎。

考虑五诊方温补太过，改用清肺胃虚热法，千金苇茎汤加味：

芦根30g薏苡仁30g桃仁10g冬瓜仁15g

桑叶10g枇杷叶10g甘草5g生石膏20g

南沙参15g生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

七诊-3-4（电话复诊）

服用上方有效。现喉中多白粘痰，咳嗽则易咯出，每餐现可进食3/4馒头，一碗米汤，大便顺，未见呕吐，吞咽梗阻感消失，夜间咳嗽较白日明显，夜间咳醒时无需端坐呼吸。

芦根30g薏苡仁15g冬瓜仁15g白术15g

竹茹3g生石膏20g清半夏10g南沙参15g

北沙参15g甘草5g生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

八诊-3-9（电话复诊）

喉中多白粘痰，咳嗽可吐出白色泡沫痰，纳差，无心悸

苓桂术甘汤合甘草干姜汤合分水神丹加射干

茯苓30g桂枝15g白术15g甘草10g

炮姜10g车前子15g射干5g生姜5片

大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

九诊-3-17（电话复诊）

咳嗽明显缓解，现咳嗽程度表浅（与患者电话中可听及咳嗽表浅，不似初诊时剧烈咳嗽）。唯觉夜间舌根部及咽喉干燥但不欲饮（夜寐时因咽干而寐醒）。

附言：前几日笔者母亲电话中告知我，患者在集市上骑自行车遇到母亲，感谢之情，溢于言表，谈及自己病情，提到服用我处中药以来，现在可以骑自行车自由活动，可以自己做饭，照顾瘫痪在床的老伴，生活质量明显提升，儿女们也省了不少心。这些都是以前想不到的事情，在邢台地区内，医院，我就唯独服用你家儿子的中药效果好。

茯苓30g桂枝10g白术15g甘草10g

炮姜10g车前子15g紫苏梗5g南沙参15g

生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

十诊-3-22（电话复诊）

病情平稳。唯觉舌根部及咽喉发干，考虑局部肺胃虚热为患：

生石膏20g牛蒡子15g清半夏10g苦杏仁15g

甘草5g天冬15g生地10g枇杷叶15g

钩藤5g生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

十一诊-2-25（电话复诊）

十诊方服用三剂，三日来觉胃脘胀闷不适，不欲进食，咳嗽复作。

清凉之方断不可服，温补方亦不适用。仍从仲景法，温阳化饮，考虑咽部局部干燥，乃痰饮闭阻所导致，决非局部肺胃虚热。停服十诊方。

苓甘五味姜辛夏杏仁汤合外台茯苓饮

茯苓20g甘草3g五味子3g炮姜3g

细辛3g清半夏10g苦杏仁10g西洋参3g

白术10g枳实10g陈皮5g生姜5片大枣5枚

五剂，冷水浸泡2小时后，砂锅煎煮2遍，每日一剂，药汁1次或分2次喝完。

十二诊-3-31（电话复诊）

服上方腹胀、咳嗽明显减轻，可进食，夜寐转安。

守十一诊方再进15剂。

患者继续治疗中。待续。

老者与小孩案：

1.患者罹患间质性肺疾病2年余，肺部CT提示肺实变范围占据右肺近1/2，其伴有肺气肿改变，服用我处中药以来，咳嗽基本控制，呕吐未作，肢体活动能力增加，生活质量明显提升。应该来说，这是一个典型病例，至少应该为中医中药点个赞，大家要增加自己对中医中药的信心，在临床上大胆尝试，小心求证。

2.该案中，从患者舌脉判断（双脉浮细，沉取无力，舌质淡润，舌苔薄白腻），患者是一个虚寒的体质，但不能排除夹杂一定程度的虚热痰浊表现，比如说肺胃虚热。在治疗过程中，十诊方中用石膏、牛子，患者病情马上就恶化，说明患者夹杂的虚热比例并不是很明显。但五诊时，我试用纯补的人参蛤蚧散，患者病情亦马上恶化，说明也不能呆补。从患者多次复诊效果整体来看，还是要继续试用苓桂剂来治疗，方为稳妥。

3.总体来讲，该患者对中药的敏感性要比一般的患者要强很多。因为据我的个人体验，生石膏20g寒凉之性并不是非常明显，但患者服用1剂后即有反应，由此可见，在临床中，医者要时时刻刻小心，如履薄冰。

4.这个病例，将来其实完全可以作为一个中医疑难病例讨论，但中医苦于没有药厂的大力赞助，我们没有能力在星级酒店开学术盛宴，所以我们也只好限于网络平台的交流了（自嘲）。

5.患者目前每天平均中药费不超过10元，中药的性价比还不错。但说实在话，患者的后续治疗是一个什么的变化？患者多久以后病情才能有一个质的改变？比如说，半年后，患者复查肺部CT，实变范围能否较前缩小？这都是很实在的临床问题？我一直强调，中医就是不够细致，理论上不够细致，在实际治疗过程中，病情的变化过程描述亦欠精准。前人的医案在这两方面做的都不够，他们要自我检讨，我们后人在这方面要加强训练。我觉得，不是办不到，而是我们中医总是在刻意回避这方面的质疑。

6.另外，从这个案中，大家可以看到处方灵活多变的诸多好处，复诊时病情变化，处方亦应及时跟进，改变治疗思路，及时调整自己的错误。不可执拗。

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