?艾思瑞公益捐助项目
援助手册
草案
项目背景及定义
北京康蒂尼药业有限公司生产的吡非尼酮胶囊(商品名:艾思瑞)是唯一获得CFDA批准治疗“轻、中度特发性肺纤维化（IPF）的药品”为了帮助轻、中度特发性肺纤维化（IPF）患者得到及时有效治疗，最大可能的把握治疗机会，提高患者生活质量“由自由呼吸—?艾思瑞公益捐助项目发起”北京康蒂尼药业有限公司药品赞助支持，共同开展“自由呼吸—?艾思瑞公益捐助项目”。为使方案更加符合疾病治疗和医学要求，并保证捐助管理系统上线后正常运行，捐助项目将进行2个月的小范围预启动，捐助项目仅接受部分专业志愿者（医师）评估推荐符合适应症的患者。项目正式启动后，所有评估表格将根据正式方案重新填写，并交项目组备案。
时间及地区年月日至年月日
项目启动时间：年月日至年月日
试点覆盖地区：
后续开展地区：
医院列表：
援助申请条件
医学条件
l患者首先在医院接受正规的医学检查，经项目医生确诊符合艾思瑞临床适应症，有必要进行抗纤维化治疗。
l患者需要连续使用20盒以上艾思瑞治疗后，依据项目医生临床评估，能够继续使用艾思瑞治疗，并从中获益且无不可耐受的毒副反应。
其他条件
l本次援助对象为持有中华人民共和国居民身份证/军官证的大陆患者。
l家庭年收入不超过人民币10万元。
援助申请需要签署的文件
l“项目告知书”和“患者知情同意书”是描述本项目内容和权力义务的文件，请患者主动参与项目的申请确认，两份文件均需要患者和项目专员（志愿者）共同签字。
l“经济状况填报表”是由患者本人填写家庭年收入声明的制式表格，在申请援助时填写，并由患者和项目专员（志愿者）共同签字。
l患者在领药后需填写“捐助药品领取单”。
l对已接受援助药品的患者，在治疗结束后需填写“援助结束声明”。
项目办公室
l“自由呼吸——?艾思瑞公益捐助项目”项目办公室（项目办）负责整个项目的援助资格审批和执行，项目办包括设置在北京的办公室以及设置在医院的项目专员（志愿者）。
l项目办受项目基金管理委员会领导及监督，并执行该项目所有事宜。
l项目办设置主任和副主任各1名与项目专员（志愿者）若干。
项目流程
l需要医院医生为患者做出专业的医学判断，是否属于援助药品的适应症。
l需要患者及家属在明确权利义务的情况下签署“项目告知书”与“患者知情同意书”。
l需要患者及家属提供患者本人身份证复印件及一寸免冠近照2张、项目医生签署的“医学评估表”、家庭“经济状况填报表”等。有区、县级民政部门颁发的城市低保户和农村特困户证明的，需提供其原件及复印件（原件用于查验，核对后退还患者）。
l首次申请需要患者提供本人在一个月内使用盒艾思瑞治疗的相关购药发票或处方。和项目医生开具的自由呼吸公益项目药品捐助“专用处方”。
l患者所有提交的申请资料必须经过医院医生和项目专员（志愿者）签字确认整理后发送到：“自由呼吸——?艾思瑞公益捐助项目”办公室进行审核。
l患者在收到项目办领药通知后，可在项目专员的指导下凭“捐助药品领取单”及患者相关身份证明文件到该项目指定药店领取药品。
l患者领药后在“捐助药品领取单”上签字确认。
l对于已接受援助药品的患者，在治疗结束后需填写“援助结束声明”。
患者权利和义务
患者权利
l患者对援助有知情权，在获得完整准确援助信息后需要签字确认
l患者有获得电话、短信通知的权力
l患者有随时咨询的权力，可以通过项目专员（志愿者）或热线电话进行咨询
l患者有保护自己个人信息不被用于本项目以外用途的权力
患者义务
l患者有提供真实材料的义务，包括医学检查材料和经济收入材料
l患者有尊重医生诊断结论的义务，不得干扰医生的正常诊断
不良反应报告
项目进行过程中，医生或护士如获知患者发生不良反应事件，请在获悉当日填写不良事件报告表，并将事件报告表发给相关负责人。
法律申明
l本援助项目为药品援助，因就诊和治疗产生的交通费用、疾病诊断费用等其他费用，本项目不予援助。
l项目办公室有权对患者医学、经济情况进行抽查，如遇到不配合或造假行为，项目办公室有权取消对该患者的援助，并由该患者承担相应的法律责任。
l患者个人信息会受到严格保密，个人信息仅限于本项目或相关范围内使用。
l本项目告知书包括有关您决定参与项目的重要信息，如有未提到的问题，请咨询项目专员（志愿者）或“自由呼吸——?艾思瑞公益捐助项目”项目办公室。
l关于疾病及治疗问题，请联系项目医生，项目办公室恕无法提供任何医学咨询。
l关于该项目签署的所有单证文件，原则上应为患者本人亲自签署，如遇患者本人无法签字确认的，在项目医生见证下，由患者亲属代替患者签署文件的，同样具有法律效力。
l项目最终解释权归基金管理委员会。
l本项目为自愿报名形式。
项目终止条款
l经项目医生确认，患者因发生/存在不可耐受的不良反应或者其他不适合继续使用艾思瑞的情况
l治疗的指征，不宜继续使用艾思瑞治疗
l患者提供的项目申请资料不实或隐瞒申报
l经查实患者将捐助药品用于销售或其他盈利目的、转让他人
l患者死亡
l患者或法律监护人/亲属要求停止使用艾思瑞治疗
l药品发放完毕项目自动结束
l由于不可抗力等造成项目被迫中止
援助申请需要提交的文件
l医学评估表：需要由项目医生对患者病情做出专业评断是否适合艾思瑞
l项目捐赠专用处方：项目医生开出的捐助处方要有数量
l项目告知书：（见样表）
l患者知情同意书：（见样表）
l经济状况填报表：（见样表）
l用药证明：需提供用药证明，例如发票或者每日住院费用清单
l家庭年收入证明
l身份证及户口本复印件
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