妇产主治医师?子宫内膜异位症和子宫肌腺病
大纲要求
（一）子宫内膜异位症
（二）子宫肌腺病
（一）
子宫内膜异位症
概念
子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等处，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位。病变出现在盆腔内生殖器官和其邻近器官的腹膜面时，称为盆腔子宫内膜异位症；子宫内膜出现和生长在子宫肌层时，称为子宫腺肌病。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭及远处转移等。持续加重的盆腔粘连、疼痛、不孕，是其主要的临床表现。
发病机制
1.种植学说：经血倒流种植→盆腔内病灶;淋巴及静脉播散种植→远离盆腔的器官病灶;医源性种植→疤痕部位病灶;
2.体腔上皮化生学说
3.诱导学说内异症的形成可能还与下列因素有关：
1.遗传因素
2.免疫与炎症因素
3.其他因素二噁英在内异症发病中有一定作用。
病理分类
内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性岀血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。
1、大体病理
（1）卵巢
最易被异位内膜侵犯，约80%病变累及一侧，累及双侧占50%，异位病灶分为微小病灶型和典型病灶型两种。微小病灶型属早期，位于卵巢浅表皮层的红色、紫蓝色或褐色斑点或数毫米大的小囊，随病变发展，异位内膜侵犯卵巢皮质并在其内生长、反复周期性出血，形成单个或多个囊肿型的典型病变，称卵巢子宫内膜异位囊肿。囊肿大小不一，直径多在5cm左右，大至10～20cm，内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧血性液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿增大时表面呈灰蓝色。囊肿在月经期内出血增多，腔内压力大，特别是近卵巢表面的囊壁易反复破裂，破裂后囊内容物刺激局部腹膜发生局部炎性反应和组织纤维化，导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁或乙状结肠等紧密粘连，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差。手术时若强行剥离，粘连局部囊壁极易破裂，流出黏稠暗褐色陈旧血液。这种粘连是卵巢子宫内膜异位囊肿的临床特征之一，可借此与其他出血性卵巢囊肿相鉴别。
（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段
这些部位处于盆腔后部较低处，与经血中的内膜碎屑接触最多，故为内异症的好发部位。病变早期、轻者局部有散在紫褐色出血点或颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失，重者病灶向阴道直肠膈发展，在膈内形成肿块并向阴道后穹隆或直肠腔凸出，但穿破阴道或直肠黏膜罕见。
（3）盆腔腹膜
盆腔腹膜内异症分为色素沉着型和无色素沉着型两种，腹腔镜下前者呈紫蓝色或黑色结节，为典型病灶，含有内膜腺体和间质细胞、纤维素、血管成分，并有出血；后者为无色素的早期病灶，但较前者更具活性，并有红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等。无色素异位病变发展成典型病灶约需6～24个月。腹腔镜检查可以发现许多微小的腹膜内异症病灶。
（4）输卵管及宫颈
异位内膜累及输卵管和宫颈少见。偶在输卵管浆膜层可见紫蓝色斑点或结节，管腔多通畅。宫颈异位病灶多系内膜直接种植，呈暗红色或紫蓝色颗粒于宫颈表面，经期略增大，易被误诊为宫颈腺囊肿。深部病灶宫颈剖面呈紫蓝色小点或含陈旧血液的小囊腔，多系直肠子宫陷凹病灶蔓延而来。
（5）其他部位
阑尾、膀胱、直肠异位病灶呈紫蓝色或红棕色点、片状病损，很少穿透脏器黏膜层。会阴及腹壁瘢痕处异位病灶因反复岀血致局部纤维增生而形成圆形结节，病程长者结节可大至数厘米，偶见典型的紫蓝色或陈旧出血灶。
2、镜下检查典型的异位内膜组织在镜下可见子宫内膜上皮、腺体、内膜间质、纤维素及出血等成分。无色素型早期异位病灶一般可见到典型的内膜组织，但异位内膜反复出血后，这些组织结构可被破坏而难以发现，出现临床表现极典型而组织学特征极少的不一致现象，约占24%。出血来自间质内血管，镜下找到少量内膜间质细胞即可确诊内异症。临床表现和术中所见很典型，即使镜下仅能在卵巢囊壁中发现红细胞或含铁血黄素细胞等出血证据，亦应视为内异症。肉眼正常的腹膜组织镜检时发现子宫内膜腺体及间质，称为镜下内异症，发生率10%～15%，可能在内异症的组织发生及治疗后复发方面起重要作用。
异位内膜组织可随卵巢周期变化而有增生和分泌改变，但其改变与在位子宫内膜并不一定同步，多表现为增生期改变。异位内膜极少发生恶变，发生率低于1%，恶变机制并不明确。内异症恶变的细胞类型为透明细胞癌和子宫内膜样癌。
临床分期
内异症的分期方法很多，目前我国多采用美国生育学会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。该分期法于年最初提出，年再次修正。内异症分期需在腹腔镜下或剖腹探查手术时进行，要求详细观察并对异位内膜的部位、数目、大小、粘连程度等进行记录，最后进行评分。该分期法有利于评估疾病严重程度、正确选择治疗方案，准确比较和评价各种治疗方法的疗效，并有助于判断患者的预后。共分为四期：
Ⅰ期（微型）：1～5分，
Ⅱ期（轻型）：6～15分，
Ⅲ期（中型）：16～40分，
Ⅳ期（重型）：＞40分。评分方法如下：
（1）腹膜
①异位病灶浅，病灶＜1cm为1分。
②异位病灶浅，病灶1～3cm为2分。
③异位病灶浅，病灶＞3cm为4分。
④异位病灶深，病灶＜1cm为2分。
⑤异位病灶深，病灶1～3cm为4分。
⑥异位病灶深，病灶＞3cm为6分。
（2）卵巢
①右卵巢
A、异位病灶浅，病灶＜1cm为1分。
B、异位病灶浅，病灶1～3cm为2分。
C、异位病灶浅，病灶＞3cm为4分。
D、异位病灶浅，薄膜粘连范围＜1/3包裹为1分。
E、异位病灶浅，薄膜粘连范围1/3～2/3包裹为2分。
F、异位病灶浅，薄膜＞2/3包裹为4分。
G、异位病灶深，病灶＜1cm为4分。
H、异位病灶深，病灶1～3cm为16分。
I、异位病灶深，病灶＞3cm为20分。
J、异位病灶深，致密膜粘连范围＜1/3包裹为4分。
K、异位病灶深，致密膜粘连范围1/3～2/3包裹为8分。
L、异位病灶深，致密膜＞2/3包裹为16分。
②左卵巢
A、异位病灶浅，病灶＜1cm为1分。
B、异位病灶浅，病灶1～3cm为2分。
C、异位病灶浅，病灶＞3cm为4分。
D、异位病灶浅，薄膜粘连范围＜1/3包裹为1分。
E、异位病灶浅，薄膜粘连范围1/3～2/3包裹为2分。
F、异位病灶浅，薄膜＞2/3包裹为4分。
G、异位病灶深，病灶＜1cm为4分。
H、异位病灶深，病灶1～3cm为16分。
I、异位病灶深，病灶＞3cm为20分。
J、异位病灶深，致密膜粘连范围＜1/3包裹为4分
K、异位病灶深，致密膜粘连范围1/3～2/3包裹为8分。
L、异位病灶深，致密膜＞2/3包裹为16分。
（3）输卵管
①右侧输卵管
A、薄膜粘连范围＜1/3包裹为1分。
B、薄膜粘连范围1/3～2/3包裹为2分。
C、薄膜＞2/3包裹为4分。
D、致密膜粘连范围＜1/3包裹为4分。
E、致密膜粘连范围1/3～2/3包裹为8分。
F、致密膜＞2/3包裹为16分。
②左侧输卵管
A、薄膜粘连范围＜1/3包裹为1分。
B、薄膜粘连范围1/3～2/3包裹为2分。
C、薄膜＞2/3包裹为4分。
D、致密膜粘连范围＜1/3包裹为4分。
E、致密膜粘连范围1/3～2/3包裹为8分。
F、致密膜＞2/3包裹为16分。
（4）直肠子宫
①直肠子宫陷凹部分消失为4分。
②直肠子宫陷凹完全消失为40分。
注：若输卵管全部被包裹，应为16分。
临床表现
1.下腹痛和痛经典型症状为继发性痛经、进行性加重。
2.不孕内异症患者不孕率高达40%.
3.性交不适多见于子宫直肠陷凹有异位病灶，或局部粘连使子宫后倾固定。
4.月经异常15%～30%的患者有经量增多、经期延长、点滴出血。
5.其它特殊症状盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血、肿块。
6.突发急性腹痛卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。
7.双合诊检查盆腔异位症典型的体征：子宫后倾固定，活动受限；附件区囊性包块，粘连不活动，有轻压痛；扪及触痛性结节（直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位）。病变累及直肠阴道间隙时，可看到蓝紫色斑点或结节
辅助诊断方法
子宫内膜异位症的辅助检查包括：B型超声检查能确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状，囊壁较厚且粗糙不平，与周围脏器及子宫粘连较紧，囊肿内容物呈囊性、囊实性和实性3种，以囊性居多。是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要手段。测定血清卵巢癌相关抗原——CA值升高有参考价值，中重度内异症为13～95U／ml.腹腔镜检查是确诊的最优辅助检查方法，对盆腔检查及B型超声检查无阳性发现的不孕和腹痛患者更是有效手段。
治疗及预防
子宫内膜异位症的治疗方案，因病情的轻重，患者的年龄和生育情况而有所不同。如病情较重，或表现为重的痛经，或盆腔检查发现有肯定的内膜异位结节，就必须采取药物或手术治疗。
1.药物治疗
采用药物来对抗或抑制卵巢的周期性内分泌刺激。最初是用睾丸酮类的雄性激素，因副作用较大，而且效力亦不够强，已逐渐摒弃不用。后来则逐渐发展成为假孕疗法及假绝经疗法。
（1）假孕疗法
用孕激素类药物，以更大的剂量不间断地长期服用，使得月经停止来潮，子宫内膜及异位的子宫内膜在药物作用下发生类似妊娠的反应，所以又叫假孕疗法。用于这种疗法的药物很多，并且还在发展，口服的主要有安宫黄体酮、普维拉、内美通等，肌注的有己酸孕酮。这种疗法至少要持续六个月，才可以使异位内膜停止活动，最后发生萎缩，从而产生疗效。
（2）假绝经疗法
丹那唑是一种雄激素的衍生物，效果较好，但有比较大的副作用。目前广泛使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa），常用的叫戈舍瑞林，它主要是能非常强烈地抑制卵巢的功能，使其几乎完全失去作用，从而达到治疗目的，而且由于这种药物是一种长效缓释制剂，只需一个月皮下注射一次，非常方便。这类药物能使子宫内膜产生类似绝经妇女内膜萎缩的现象，故称假绝经疗法。
2.手术疗法
一般认为卵巢上发生的巧克力囊肿，病变体积往往较大，或发生在其他部位的子宫内膜异位结节，直径在2厘米以上者，不易用药物控制，而需要手术治疗；或者经过六个月甚至一年的药物治疗，病情仍不见好转，也应考虑手术切除。如果患者年轻，没有子女，手术时一般只将内膜异位的病变切除，而将子宫和正常卵巢组织保留下来，称为保守性手术。这种手术保留了生育的可能性，但复发机会较大。如已有子女且患者年龄较大（大于35岁），可以在切除内膜异位病变的同时，切除子宫，但保留正常的卵巢组织，称为半保守手术。此法从长远看来，效果优于保守性手术，但不能绝对防止复发。如果患者年近绝经期，或内膜异位病变过于广泛，难于彻底根除，则在手术时应将子宫卵巢一同切除，称为根治性手术。近年来腹腔镜的广泛应用，已使子宫内膜异位症的治疗有了一种新的选择，特别是在国外，腹腔镜手术和GnRHa药物的结合，已成为越来越广泛的治疗方案。
（一）病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。
（二）根据流行病学结果，从以下几个方面进行预防：
1.防止经血逆流
2.药物避孕口服药物避孕者异位症发病风险降低——对有高发家族史者、容易带器妊娠者可口服药物避孕。
3.防止医源性异位内膜种植尽量避免多次的宫腔手术操作。进入宫腔内的手术，缝合子宫壁时避免缝线穿过子宫内膜层，手术结束后应冲洗腹壁切口。月经前禁作输卵管通畅试验，以免将内膜碎屑推入腹腔。宫颈及阴道手术不宜在经前进行，以避免经血中内膜碎片种植于手术创面。人工流产吸宫术时，宫腔内负压不宜过高，避免突然将吸管拔出。
（二）
子宫肌腺病概念
子宫腺肌病——是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。
病因
子宫腺肌病病因至今不清楚。年Cullen提出基底层内膜侵袭是大多数子宫腺肌病的病因。研究发现，人体所有空腔器官都有粘膜下层，而只有子宫例外。粘膜下层的主要作用就是阻止腺体向肌层内生长，而保持向空腔方向生长。因此，目前多数研究者认为子宫腺肌病是基底层内膜细胞增生、侵入到肌层问质的结果。而关于引起内膜基底层和间质增生的因素现有四种理论：
①与遗传有关；
②损伤，如刮宫和剖宫产；
③高雌激素血症；
④病毒感染。
其中，尤以高雌激素血症与子宫腺肌病的关系引人注目。已有实验和研究表明：雌激素和/或孕激素加泌乳素或许是子宫腺肌病发生所必需的；溴隐亭可能阻断子宫腺肌病的发生。更近期的研究提示罹患子宫腺肌病妇女的在位内膜和异位内膜都合成雌激素，这些雌激素可能影响子宫腺肌病的生长;子宫腺肌病肌层中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都较对照组显著增强。
病理特征
异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长——累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。
剖面——可于肌壁中见到粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内偶有陈旧血液。少数病灶——似肌壁间肌瘤，称为子宫腺肌瘤，与周围肌层无明显界限，手术时难以剥出。
镜检特征——肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。
异位内膜细胞属基底层内膜——对卵巢激素特别是孕激素不敏感，故异位腺体常呈增生期改变。
临床表现及诊断
1.症状经量增多、经期延长（40%～50%）。进行性痛经逐年加剧（15%～30%）。——痛经经常在月经来潮的前1周开始，至月经结束。不明原因的——月经中期阴道流血、性欲减退等。约35%患者无任何临床症状。
2.体征（妇科检查）子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起、质硬而有压痛，经期时压痛尤为显著，月经来潮前子宫较大而月经后变小。——B超动态观察最有临床诊断价值。约半数患者同时合并子宫肌瘤，若无临床症状，则与子宫肌瘤不宜区别（术前诊断困难）。
诊断
1、子宫内膜异位症子宫内膜异位症的痛经症状与子宫腺肌病相似，其疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，有时可向会阴部、肛门、大腿放射，痛经常在月经来潮时出现。月经异常除了有经量增多、经期延长外，有的患者还可表现为月经淋漓不尽或经前期点滴出血。有深部性交痛，月经来潮前性交痛最明显。妇科检查可扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节。而子宫腺肌病痛经多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬，经期检查时，子宫触痛明显。B超、腹腔镜、病理学检查有助于鉴别。
2、子宫肌瘤子宫肌瘤可有经量增多、经期延长、子宫增大等症状，尤其是大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，易与子宫腺肌病相混淆。但是子宫腺肌病继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，较少超过3个月妊娠子宫大小。超声检查及外周血CA检测有助于诊断。但有时两者可以并存。
治疗
应视患者症状、年龄和生育要求而定。
（一）药物治疗
目前无根治性的有效药物。对于症状较轻、有生育要求及近绝经期患者可试用以下治疗：l达那唑、l孕三烯酮、lGnRH-a、l左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。
（二）手术治疗
年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者——可试行病灶切除术，但术后有复发风险。对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者——应行全子宫切除术。是否保留卵巢——取决于卵巢有无病变和患者年龄。
（高频考点）
A1型题
1、子宫内膜异位症临床分期的依据是
A、彩色超声多普勒检查
B、典型病史及妇科检查
C、宫腔镜检查
D、腹腔镜检查
E、血清CA13测定
参考答案：D
2、诊断子宫内膜异位症的依据不包括
A、腹腔膜检查发现卵巢巧克力囊肿
B、镜下异位组织中找到子宫内膜间质细胞
C、月经稀发
D、继发性痛经
E、盆腔触痛结节
参考答案：C
3、应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是
A、卵巢巧克力囊肿
B、子宫直肠陷凹病灶
C、膀胱的子宫内膜异位病灶
D、远处转移的子宫内膜
E、子宫腺肌病
参考答案：E
4、子宫内膜异位症的典型症状是
A、高达40%的不孕
B、月经失调
C、性交痛
D、15%的自然流产率
E、继发性渐进性痛经
参考答案：E
5、目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法是
A、双合诊检查
B、阴道B超
C、腹腔镜检查
D、分段诊断性刮宫
E、盆腔X线摄片
参考答案：C
A2型题
6、女，41岁，继发性痛经进行性加重1年。妇科检查子宫增大，如2个月妊娠大小，质硬，有压痛。双侧附件正常。本例应诊断为
A、妊娠子宫
B、子宫肥大症
C、子宫肌瘤
D、子宫内膜癌
E、子宫腺肌病
参考答案：E子宫肌瘤无进行性加重性痛经。
7、女性，42岁，G4P1，继发性痛经，进行性加重8年。痛经剧烈，服用止痛药物不能缓解，伴性交痛。查体:子宫后倾后屈，60天妊娠大小，质硬不活动，子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约7cm×8cmx8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是
A、阑尾周围脓肿
B、卵巢子宫内膜异位囊肿
C、输卵管卵巢脓肿
D、卵巢系膜囊肿
E、子宫肌瘤
参考答案：B
8、女，35岁，G3P1，4年前出现痛经，近1年进行性加重。妇科检查:子宫后倾，妊娠8周大小，质硬，活动差。子宫后壁及直肠子宫陷凹处扪及2个质硬结节，触痛明显。最可能的诊断是
A、子宫肌瘤
B、子宫腺肌病
C、子宫腺肌病+子宫内膜异位症
D、子宫内膜异位症
E、子宫内膜癌盆腔转移
参考答案：C
9、女性，35岁，发现右附件区囊性肿块3个月。腹腔镜手术剥除右卵巢子宫内膜异位囊肿。术后不宜使用的药物为
A、孕激素
B、GnRH-a
C、达那唑
D、孕三烯酮
E、雌激素
参考答案：E雌激素会使子宫内膜出现增生期变化。
10、女，38岁，5年前出现痛经并逐渐加重，经量较多。妇科检查子宫如60天妊娠大小，质韧，触痛明显，活动好，盆底无触痛结节。考虑诊断为
A、子宫肌瘤
B、子宫肉瘤
C、子宫内膜癌
D、子宫腺肌病
E、子宫内膜异位症
参考答案：D
11、女性，33岁，继发性痛经3年，检查子宫后倾后屈，7.5cm×7.0cmx6cm大，质硬本例不可能出现的临床表现为
A、不孕
B、性交疼痛
C、经量过多
D、经期延长
E、月经稀发
参考答案：E子宫腺肌病经量增多、经期延长、进行性加重痛经。
A3/A4型题
(12-14题共用题干)
女，46岁，进行性痛经4年。近2年经期延长，经量增多，曾用药物保守治疗无效。现痛经加重，止痛药物无效。查体:贫血貌，子宫后倾，妊娠3个月大，质硬，有压痛;双侧附件未触及异常。
12、该患者的初步诊断是
A、子宫腺肌病
B、子宫肌瘤
C、子宫内膜癌
D、功能失调性子宫出血
E、子宫内膜炎
参考答案：A
13、对该患者有价值的辅助检查是
A、血白细胞计数
B、尿常规检查
C、肝肾功能分析
D、血CA测定
E、血糖测定
参考答案：D排除卵巢上皮性癌
14、该患者最佳的治疗方案是
A、全子宫切除术
B、GnRH-a治疗
C、止痛药物治疗
D、全子宫切除术+双侧附件切除术
E、期待疗法
参考答案：D
(15、16题共用题干)
经产妇，40岁，近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强镇痛药。查子宫均匀增大如妊娠8周，质硬，有压痛，经期压痛明显。
15、痛经逐渐加重的原因最可能的是
A、功能性痛
B、子宫腺肌病
C、子宫内膜结核
D、子宫内膜癌
E、子宫黏膜下肌瘤
参考答案：B
16、本例确诊后的处置应选择
A、镇痛药物治疗
B、雌激素治疗
C、化学药物治疗
D、手术治疗
E、放射治疗
参考答案：D
你做对了吗？
一周执业医师复习大纲18.滋养细胞疾病
19.生殖内分泌疾病
20.子宫内膜异位症和子宫腺肌病
21.女性生殖器畸形
22.女性盆底功能障碍性疾病及生殖器官损伤
?END?
戳“阅读原文”
转载请注明地址:http://www.qwhcm.com/zcmbyy/2205690.html
