读书笔记形形色色的乳腺癌皮肤转移

原发性内脏肿瘤皮肤转移相对少见，总发生率约为0.7%～10.4%，其中以乳腺癌皮肤转移（BCCM）的发生率最高（23.9%），是皮肤科医生常可见到该皮肤转移类型，BCCM的常见部位为胸壁和腹部，但也可发生于四肢和头颈部。

BCCM的中位生存期为13.8个月，是所有类型肿瘤皮肤转移中位生存期（6.5个月）的两倍，表明BCCM并不一定代表疾病晚期阶段。

在临床上，BCCM的临床表现多种多样，其中最常见的为结节，其次还有肿瘤性脱发、毛细血管扩张性癌、恶性黑素瘤样转移、丹毒样癌、胸廓癌、带状疱疹样转移、眼睑转移等，现简要介绍如下：

结节是BCCM最常见的临床表现（见图1），皮损直径1～3cm，质地坚实，可单发或多发，位于真皮或皮下。通常为肤色，也可为粉红至红褐色。有时可溃疡或感染。通常无症状，也可伴有疼痛。组织学上肿瘤细胞被纤维化包绕，排列呈腺样结构或在胶原束中呈线状分布。

图1.（A）结节是BCCM最常见的表现；（B）这些结节在乳腺癌治疗后3个月出现在患侧乳房的相同区域

丹毒样癌也称为炎性转移癌，常见于乳腺癌患者，但在其他类型肿瘤中罕见。皮损为累及乳房和周围皮肤的边缘隆起、境界清楚的红色、温热、触痛性斑片或斑块，类似丹毒（见图2和3）。

图2.（a）右乳房较左侧隆起，乳头内陷；（b）蔓延至右侧乳房上方和上臂的硬结性红斑；（c）右上背硬结性红斑；（d）上皮细胞索浸润所致的广泛性淋巴管侵犯

图3.（左）右乳房红斑片伴瘙痒性边缘；（右）浸润真皮的高分级侵袭性导管癌

肿瘤细胞浸润阻塞淋巴管导致局部淋巴水肿，使皮肤呈橘皮样外观而模拟蜂窝织炎的过程（见图4）。数周后临床表现缓慢变化，皮肤呈黄色和纤维化质地，与丹毒样癌的表现重叠，此时难以与乳腺炎区别。

图4.乳腺癌患者右臂肿瘤性浸润所致的淋巴管阻塞和肿瘤结节

如果模仿感染过程的皮疹持续存在、对治疗无反应，应考虑炎性转移癌的可能。有无发热、白细胞增多有助于判断是否为感染性过程。

血管扩张性癌由Parkes医生于年在一例转移性乳腺癌患者中首次描述。毛细血管扩张性癌表现为胸壁瘙痒性结节、丘疹或斑块（见图5），通常与手术瘢痕连续。在组织学上，见真皮乳头内聚集的异型肿瘤细胞和红细胞沿扩张的血管分布。

图5.该患者同时呈现两种模式的BCCM：左乳房为围绕红斑的紫色丘疱疹，类似局限性淋巴管瘤（血管扩张性癌）；右乳房为境界不清的红斑片（丹毒样癌）

胸廓癌又称为铠甲样癌或硬癌，是转移性乳腺癌的类型之一，但也可见于其他类型的肿瘤。胸廓癌的特征为胸壁红斑块伴硬结和浸润（见图6）。组织学结果包括纤维化伴少量肿瘤细胞，有时呈一路纵队的模式。

图6.患者右乳房体积缩小，表面为丘疹结节性损害伴脱屑和融合，进展为水肿和皮肤浸润，形似铠甲

肿瘤性脱发定义为原发性肿瘤转移至头皮所致的脱发，头皮是常常见的皮肤转移部位，肿瘤细胞可通过诱发验证破坏毛囊，但浸润可不明显或仅有轻微浸润。肿瘤性脱发可表现为单处或多处局限性脱发（见图7），需与斑秃相鉴别。在肿瘤性脱发患者中，84%为乳腺癌。

图7.一例55岁乳腺浸润性导管癌患者头皮一处持续2年的无症状红色脱发斑，周围有毛细血管扩张，曾间断外用糖皮质激素治疗无效，经组织学证实为转移性乳腺癌

乳腺癌皮肤转移可表现为沿皮节分布的结节、丘疱疹或水疱-大疱（见图8）。组织学上，带状疱疹样转移肿瘤细胞主要以巢状或线状模式浸润真皮，由于肿瘤细胞分离和真皮水肿形成表皮内和表皮下水疱。

图8.一例72岁乳腺癌患者左胸腹部带状疱疹样皮肤转移性病变

在肿瘤患者中，离心性环形红斑的鉴别诊断并不多，它们通常作为一种副肿瘤现象出现，其中最具有特征性的是匍行性回状红斑。文献中已报告了多例以环形红斑作为首发症状的乳腺癌病变局部复发病例（见图9）。

图9.一例58岁左乳房浸润性导管癌患者术后9个月发现左胸壁轻度瘙痒性环形红斑，边缘隆起，不断进展，外用糖皮质激素无效，经多次皮损活检证实真皮淋巴管内存在肿瘤细胞

早期的文献报告了一例乳腺癌转移的临床表现为与皮肤相连的丘疹结节性损害和环形斑块，有些皮疹中央消退和色素沉着，使皮疹呈现靶样外观（见图10）。

图10.一例40岁女性乳腺癌患者右乳术后瘢痕处见一处不规则、境界不清的坚实性肿块，轻度触痛，周围散在多发性硬结性丘疹结节性损害和环状斑块，有些皮损中央消退、色沉，呈靶样外观

手部转移性损害通常表现为触痛、红色至蓝色、水肿结节，外观似感染或炎症性过程，导致延误诊断。一例74岁女性右中指触痛、肿胀的红色损害2个月（见图11），最初考虑细菌感染，但抗生素治疗无效，活检证实为隐匿性肿瘤皮肤转移，最后确诊为乳腺浸润性导管癌。

图11.（a）右中指侧面一处直径15mm的红色溃疡性结节；（b）X线片示右中指侧面软组织破坏但无骨骼病变

小丑鼻子（Clownnose）指的是累及鼻尖的红褐色凸起，类似小丑所戴的红色假鼻子。许多疾病可在鼻尖产生红色肿块，但如果「小丑鼻子」生长过快常提示潜在的恶性肿瘤（见图12）。早期文献报告的一例病例描述了乳腺癌皮肤转移所致的「小丑鼻子」外观。

图12.一名31岁男性患者鼻尖圆顶形红色结节，中央呈充满角质的火山口样外观，组织学证实为鳞状细胞癌

玛丽约瑟夫结节是由于恶性肿瘤扩散经脐孔突出的肿块，因美国医院的MaryJosephDempsey护士观察到了这一现象而命名，原发肿瘤多来自胃肠道和泌尿生殖道，也见于乳腺癌（见图13），该体征表明存在晚期腹膜病变。

图13.一例乳腺癌患者脐孔内突出的蕈样生长的肿块

一例75岁女性由于右小腿前方一处5×3cm的红色扁平皮疹就诊（见图14）。该皮疹曾在9年前被诊断为皮炎并接受外用糖皮质激素治疗，最初治疗有暂时性效果，但从1年前开始皮损对治疗抵抗，并缓慢增大，出现疼痛和瘙痒。该患者10年前有小叶性乳腺癌病史。

图14.右小腿胫前区一处5×3cm的红色扁平皮疹

皮损钻取活检显示恶性肿瘤细胞浸润，符合浸润性小叶性乳腺癌扩散（见图15）。该例患者被误诊近10年，充分显示了BCCM临床表现的复杂性，应引起临床医生的警惕。

图15.皮肤活检示以多形性不典型核和丰富的苍白色胞浆为特征的恶性肿瘤细胞浸润（HE染色，×）

眼睑转移罕见，超过50%的眼睑转移病例原发病为乳腺癌。眼睑转移的外观可为弥漫性肿胀、结节或溃疡，结节常被误诊为感染性疾病如麦粒肿。它们还可表现为双眼紫色浸润性斑块，或进行性无症状肿胀，或类似黄瘤病的无症状性结节性浸润。

图16.病例1示累及左上睑边缘和睑结膜的结节；病例2示右下睑肿胀和红斑

乳腺癌皮肤色素性转移灶少见，这些转移灶通常见于胸腹壁，接近乳房切除术瘢痕。这些损害在临床和组织学上均模仿黑素瘤。有人曾报告一例累及头皮的黑素瘤样BCCM，该患者有浸润性导管癌并肺转移史，3月前头皮枕部出现了一处0.7×0.9cm黑色结节，边界不清（见图17）。

图17.头皮枕部的黑色结节

皮损组织学检查示成簇的上皮细胞，胞浆内含有颗粒状黑素，主要位于真表皮连接处和真皮浅层（见图18A），可见条索和岛屿状排列的恶性细胞，类似痣细胞巢（见图18B）

图18.色素性损害的组织病理学改变（HE染色，40/×）

另外，文献中还报告了呈Paget样、多中心网状组织细胞增多症样、血管角化瘤样、化脓性肉芽肿样、鳞癌样、甲下、钙化防御样或临床隐匿性转移的BCCM病例。

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本文来自丁香园。

编辑：费肥肥

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