今来介绍肺感染相关的ILD
一、血行播散型肺结核
血行播散型肺结核是结核分枝杆菌一次或反复多次进入血液循环,造成肺部病变以及相应的病理、病理生理学改变和临床表现者称为血行播散型肺结核,造成全身多脏器病变时则称血行播散型结核病。血行播散型肺结核是一种危重结核病，由原发型肺结核发展而来，也可由其它结核干酪样灶破溃到血源引起。该病多见于儿童，成人亦可发生。随着人口老龄化和老年人寿命的延长以及结核病疫情的回升，老年血行播散型肺结核病有增多趋势。
根据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同，在临床上分三个类型：
①急性血行播散型肺结核（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）
②亚急性血行播散型肺结核（多次小量结核菌进入血流）
③慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）。
下面是一个血行播散型肺结核病人连续的变化过程
患者男，31岁，自述感冒、咳嗽、发热，在镇卫生院治疗一周未见好转。今天咳嗽、气紧加重伴呼吸困难。
急诊五天后十天后一月后三月后半年后
二、病毒性肺炎
重症病毒性肺炎表现为单侧或双侧弥漫性分布、大片状实变影或磨玻璃样影，其内可见支气管充气征，无空洞。CT表现具有以下特点：
1）病情加重首次CT表现主要为肺叶大片实变影，其内可见充气支气管征，伴有少量散在淡薄片状影及胸腔积液，反映了肺泡弥漫性损伤；
2）病情稳定后，病变以肺实质与间质改变并存。CT表现为肺外周胸膜下病灶吸收较好，肺门周围处病灶多沿肺纹理呈条索影、网格状影以及小片影，也可见磨玻璃样改变。薄层扫描可见小叶间隔增厚，胸膜下线征。肺泡上皮细胞破坏与基底膜的损伤是肺间质纤维化病变早期的重要特点。肺泡炎性改变相对吸收较快，而间质损伤早期表现间质水肿、增生以及早期纤维化，因此病灶吸收相对较慢。肺周围部分病灶内可见囊状扩张过渡充气肺部改变，考虑与小气道阻塞有关，毛玻璃密度灶\树丫征\马赛克肺灌注表现，在以后复查CT显示囊状影消失，反映小气道通气功能改善；
3）病变恢复期主要以肺间质改变为主，表现为局限性索条影、网格状影、点条状影、小叶间隔增厚以及胸膜下弧线影等，并可见支气管牵拉扭曲、血管纹理聚积以及肺叶体积相对变小，而肺实质病灶大部分已吸收，这说明后期主要肺间质增生、纤维化为主改变。这些病变的吸收程度明显变慢，反映了临床症状的改善与病灶吸收程度并不完全同步，能否完全吸收，有待随访。病灶未出现空洞、钙化、淋巴结肿大等影像学改变。
1、巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)是以受感染细胞形成巨大的A型嗜酸性核内及胞质内包涵体为特征的病毒性肺炎。大多数是无症状隐性感染，但在免疫功能低下和婴儿中可引起严重的肺部感染而导致死亡。近年来随着骨髓和器官移植的开展和艾滋病患者的不断增多，CMV已经成为该两种情况下最常见的致病菌。
胸部C主要表现为两肺弥漫性间质性或肺泡性浸润，表现为多发斑片、磨玻璃影，极少数可呈结节状阴影。肺实变提示并发细菌性或真菌感染。
巨细胞病毒CMV：多发微结节+磨玻璃影+实变+小叶间隔增厚+纤维化+空气潴留
2、SARS、
病毒性肺炎大部分是间质性改变，是否会出现实变？
会，曾经的SARS，就有很多患者出现肺实变。这时候的肺实变的病理学基础是什么？弥漫性肺泡损伤（DAD），肺泡内出血、水肿和弥漫性病变，这和大叶性肺炎细胞渗出性实变
影像表现▲实变和毛玻璃▲小叶间隔/小叶内间隔增厚▲小叶核心结节▲树芽征
3、甲流：影像表现多样，弥漫、多灶，外周和支气管血管束周围分布，间质背景（小叶间隔增厚、小叶核心结节），无坏死。
由于病毒感染是以间质病变为主，所以相对于细菌感染来说，没有叶段和亚段分布的趋势，会比较弥漫，在弥漫的病灶中经常可见小叶间隔增厚和小叶内间隔增厚，如图
4、其他病毒
三、卡氏肺孢子虫肺炎(PCP)
卡氏肺孢子虫是一种机会性真菌感染，主要见于T细胞免疫缺陷者（艾滋病或化疗、慢性类固醇、骨髓移植等免疫抑制患者）。
定义为艾滋病疾病。
多数情况下胸片不能发现异常。也可在肺门见细微的磨玻璃影。
胸部CT尤其是HRCT，是最佳的成像工具，罕见情况下HRCT正常。
弥漫性、对称性磨玻璃影为主要表现。40%患者胸膜下肺组织正常。
薄壁囊肿有时也可以看到，与毛玻璃影分布相同。这些患者易患气胸。
淋巴结肿大和胸腔积液罕见，如果出现则应考虑其他诊断。
一些病例可能并发小叶间隔增厚，引起“铺路石”改变。
CT：双肺弥漫性向心性分布磨玻璃影，病变内可见空气储留。
PCP另一个重要特点，就是囊腔形成
PCP的影像学表现形式多样，主要以两肺间质性和肺泡性病变为基础的病变，肺尖及肺底少有病变累及。
·早期为渗出期，病变由肺门区向肺野辐射发展，表现为两肺多发对称性的弥漫斑点状、粟粒状阴影，边界清楚。
病变进展，浸润融合，形成以肺门为中心双侧对称的弥漫性磨玻璃样改变
晚期为肺纤维化期，双肺小叶间隔明显增厚，肺叶呈纤维状、条索状、网格状改变，HRCT病灶显示为碎石路征样改变，是PCP的特征表现之一，该征象出现表示肺泡、肺间质同时受累，是病变进展的重要表现。
·纤维化
典型的“月弓征”
当咳嗽等引起肺内压增高时，肺气囊破裂引起自发性气胸，引起纵隔及皮下气肿。部分患者可见单发或多发小结节或空洞影；亦可有胸腔积液及心包积液、肺门和纵隔淋巴结肿大等。
四、细菌引起肺炎
1、金葡萄肺炎
金葡菌肺炎：树芽征+磨玻璃影+实变+空洞+纤维化+脓胸+液气囊+毒血症
大片实变内见空洞及液平，内壁相对光整
金葡菌坏死进展很快，以天为单位时间进展
下面的是一例血行播散的金葡菌，血行播撒的金葡菌同样进展很快，双肺中下肺野分布为主，边缘光滑的结节，迅速形成空洞和气液平面，可以有肺气囊形成！由于血行来源比较靠近胸膜，所以容易形成脓气胸！
小液平，靠胸膜下，内外壁都比较光整
下面的是气道来源金葡菌的特点
1、相对而言孤立于一两个肺叶，双下叶多见一些
2、最早主要表现气道来源的支气管炎症病变，后来逐步发展增大，累及支气管，引起支气管壁增厚狭窄，继发肺气囊
3、实变区引起坏死，空洞形成
4、可以侵犯胸膜，肺气囊破裂引起气胸，脓胸，支气管胸膜瘘
下面呈现以下气道来源的金葡菌。来自卜老师的总结。
2、军团菌肺炎
军团病(legionnairesdisease．LD)是一种以肺炎为主要表现，常伴多系统损害的急性传染病。
军团菌为需氧革兰阴性杆菌、机会致病菌，是一种人类单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌，目前军团菌科军团菌属细菌有42种、64个血清型。与人类关系最密切的为嗜肺军团菌种(legionellapneumophila，Lp)，已发现有15个血清型。据美国疾病控制中心报道，普通肺炎中约15%由Lp感染引起，军团菌肺炎中约80%由Lp引起。最近研究表明，在严重的社会获得性肺炎中，Lp为第2位病因。该菌具有其他革兰阴性杆菌所具有的内毒素(LPS)，同时尚含有溶解细胞的外毒素及多种活性酶，使其具有较强的致病性。BaskeInile等提取到的分泌性含锌蛋白能分
解多肽、明胶和酪蛋白，可引起肺组织损伤。细胞膜含许多活性酶，多数菌株能产生β-内酰胺酶。
军团菌是一种条件致病菌，易感者多见于男性、年迈体弱和吸烟酗酒者；原有心肺疾病、糖尿病、肾衰竭、肿瘤、艾滋病者；使用糖皮质激素或免疫抑制剂者；孕妇、幼儿；透析或器官移植者；入住ICU患者。
军团菌肺炎(legionellapneumonia．LP)病理特点为广泛分布的多灶性纤维素性化脓性炎症，常伴有纤维蛋白性和少量黏液性渗出性胸膜炎，脓胸罕见。显微镜下，可见严重的肺泡和支气管炎，肺泡内有大量中性粒细胞，偶可在肺泡间隔、血管周围淋巴管内、肺门和支气管旁淋巴结内发现细菌。肺炎可修复，但亦可能吸收不完全，引起间质性炎症和纤维化。在免疫低下者可发生广泛的肺泡损伤伴透明膜形成，并可引起肺外多器官播散性小脓肿。
临床上最常见者有两种类型，即军团菌肺炎和庞蒂阿克热(pontiacfever)。军团菌肺炎为非典型肺炎，潜伏期约2～10天。军团菌肺炎可影响全身各个器官。患者有短暂的不适，骤起高热，可高达40℃以上，常伴寒战和间歇性干咳。咯血偶见。胸痛发生率33%，剧烈胸痛可被误诊为肺栓塞。呼吸困难为60%，干咳、胸痛、呼吸困难逐渐加重，肺部啰音出现较早而实变体征较迟，可闻及胸膜摩擦音。60%以上患者有心动过缓，可有心内膜炎、心肌炎、心包炎，高热并心动过缓有提示诊断意义。
军团菌肺炎早期体格检查常有中毒性面容、高热、相对缓脉、肺部啰音等。以后大多数病人出现肺实变体征。呼吸急促与肺部受损程度成正比，但与影像检查相比，体征常较轻微。
胸部CT表现
(1)病变复杂多样：可表现为大片状实变影、斑片状模糊阴影、纱网状阴影、边界清楚的小结节样增殖影、条索状阴影、肺纹理增多、紊乱、模糊等。多种表现常合并存在，可以相互转化，表现为动态演变过程；呈肺叶、肺段肺炎改变，病变可由一叶一段发展至多叶多段，也可局限于一侧或一叶一段，部分跨叶段分布。多叶受侵犯是本病一个重要的影像学特征性改变。
军团菌肺炎：大片实变+纤维化+变化快+重力效应+支气管壁增厚+胸腔积液+空洞及淋巴结肿大（免疫低下者）
(2)部分病例病变吸收较慢，严重者可出现肺内空洞或肺脓肿，空洞具有形成快、闭合慢的特点。
(3)呈小叶肺炎状改变，病变大小以肺小叶为单位的支气管肺炎，呈弥漫性的单或双侧分布，局部可融合呈高密度的团片状影像，这是本病的又一种较典型的影像学改变。
(4)病变常伴有胸水出现，肺部阴影多变的情况下伴有胸水形成应高度怀疑军团菌感染的可能。
(5)少部分病例呈肺间质性改变
影像特点是一般双侧，靠近胸膜下，无坏死，进展快，吸收慢，也就是快进慢出，临床以高热气短为主
3、肺炎支原体肺炎
高热、咳嗽为主要症状，多数病人以发热为首发症状，部分重症病人呼吸道症状出现晚。文献报道MP感染除能引起肺部病变外，可以引起多种肺外并发症，常见皮疹、心包炎、胸腔积液、贫血、神经系统损害，甚至关节炎。影像学表现较肺部体征更为显著，可出现单侧或双侧大片或斑片状高密度肺实变影，主要以中下肺野多见，合并有单侧或双侧中到大量胸腔积液，严重时可出现大病灶坏死性肺炎。
4、肺炎克雷伯杆菌
肺炎克雷伯杆菌是一种革兰氏阴性菌，可见于人类皮肤，咽喉部，胃肠道和泌尿道。因此，它主要导致呼吸道和泌尿道的感染。克雷伯杆菌肺炎报告的发病率医院性肺炎大约分别为5％和30％。诱发因素包括长期酗酒，糖尿病，大量吸烟和身体虚弱。留置支持设备，诸如气管导管，中心静脉导管，和营养管是额外的危险因素。
胸片典型的影像学特征包括大量分泌物引起肺叶实变导致裂隙增宽。右肺上叶是最常见的发病部位。虽然裂隙的膨出（叶间裂膨出征）已历来相对用于肺炎克雷伯杆菌肺炎的描述，但不是克雷伯杆菌的特异性病征，并且可以更频繁的出现在其它病原体引起的肺炎，如肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌，也可以在原发性肺恶性肿瘤里见到。克雷白杆菌肺炎特点：磨玻璃影+膨胀性+实变+蜂窝脓肿+叶间隙下坠+砖红胶冻痰
5、铜绿假单胞菌：
弥漫性支气管肺炎+小叶中心结节+早期肺脓肿+胸腔积液+毒血症+蓝绿痰
6、洋葱伯克霍尔德菌
洋葱伯克霍尔德菌肺炎常为重症肺炎，洋葱伯克霍尔德菌广泛分布于自然界的水、土壤和植物中，在植物及动物组织中有定植能力。在医院环境中常污染吸氧管、雾化器、各种侵袭性导管及医务人员的手等。呼吸道是主要受累部位，年老体弱、接受侵袭性操作和免疫功能低下者易感。该菌目前医院内感染致病菌，呼吸系统最易受侵，其次是血液系统、泌尿系统。长期静脉置管、留置尿管、气管内插管已成为公认的获得性洋葱伯克霍尔德菌感染的危险因素。
胸部CT示右肺中叶实变影，内见支气管充气征，双肺沿支气管分布多发类圆形结节，考虑血源性肺脓肿。
7、肺镰刀菌病
多发骨髓瘤可能是病人免疫力低下并进一步诱发肺镰刀菌病的原因。多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果，肺镰刀菌病十分罕见。
图1
胸部CT(-4-18)提示左肺下叶炎症并双侧胸腔积液；胸9椎体骨质破坏，符合转移瘤CT表现（图1-2）
抗感染后2周，病灶明显吸收。
图1-3
五、真菌性肺炎
1、奴卡菌
含分枝菌酸的放线菌有奴卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属；不含分枝菌酸的有放线菌属。
结核应该属于放线菌属，所以奴卡抗酸染色可以弱阳性，所以查到结核杆菌也可能是奴卡菌。奴卡菌属细胞壁含分枝菌酸，广泛分布于土壤，不属于人体正常菌群，故不呈内源性感染。只要查到奴卡菌就一定是致病菌。
主要致病菌有星形奴卡菌、巴西奴卡菌和豚鼠奴卡菌。我国以星形奴卡菌最常见，为条件致病菌，一般在人体免疫功能降低时引起感染，其次为巴西奴卡菌，毒性较强，可为原发感染。
奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率曾上升趋势。
奴卡菌广泛分布于土壤、家畜和水中，多从呼吸道侵入人体，引起呼吸道、肺或胸腔感染，易引起血源播散。奴卡菌也可从皮肤或消化道侵入人体。
肺奴卡菌病是由奴卡菌侵犯人体引起的少见但严重的化脓性肉芽肿性疾病，临床缺乏特征性，常表现为亚急性、慢性局限性或播散性化脓性疾病，多有发热、咳嗽、咳痰、胸闷等症状，累及胸膜可出现胸痛，大约1/3会出现胸腔积液，其中以脓性胸腔积液居多
该病影像学检查同样缺乏特征性，可表现为：1)局限或弥漫肺部浸润影：可为磨玻璃影、斑片影，大部分以实变为主。2)单个或多个结节、团块影：结节大小不等，早期可见粟粒样结节，大部分为较大结节影，甚至团块影。3)空洞：因病变是化脓性感染，病灶坏死排出，空洞较常见。
以下情况需考虑奴卡菌感染可能：有慢性消耗性疾病长期应用激素、免疫抑制剂、抗癌药物史；近期有外伤、皮肤破损或手术史并接触过污染环境；不明原因的发热，WBC增高，应用广谱抗生素无效；影像学可以有多种表现同时存在，可表现为结节、斑片、实变影，空洞、团块影、胸腔积液也不少见；生化检查有低蛋白血症；培养标本找到奴卡菌。
这是另外一例
2、毛霉菌
毛霉菌是液化性坏死，毛霉菌病是一种罕见的侵袭性真菌病，发病率约是曲霉感染的1/10，假丝酵母(念珠菌)感染的1/50。有报道指出，法国48%的allo-HSCT后的毛霉菌感染者伴有糖尿病，另有报道其致死率可达78-%。糖尿病病人最常见鼻-脑型毛霉菌病，而血液病病人最常见肺型毛霉菌病
青年男性，有急性髓系白血病化疗、干细胞移植和免疫抑制治疗病史。治疗期间出现发热、咳铁锈色痰症状。胸部CT示左肺上、下叶病变，病灶中心见间隔影，粗细不均，壁较厚，考虑为反晕征，病变周围见磨玻璃影，考虑为晕征，不除外出血可能，结合病史和影像学典型晕征和反晕征表现，首先考虑毛霉菌感染
3、侵袭性肺曲菌病
侵袭性肺曲菌病好发于免疫功能低下的患者，以血管侵袭性曲菌病最为常见。组织学上，血管侵袭性曲菌病是以由真菌菌丝侵袭和闭塞小至中型肺动脉为特征，周围伴凝固性坏死、肺泡出血或出血性梗死。临床表现无特异性，但典型症状包括咳嗽、发热和呼吸困难。
典型的CT表现为结节周围被毛玻璃密度晕征包绕或以胸膜为基础的楔形实变。晕征的特点是被曲霉菌感染的肺结节伴有梗死和凝固性坏死，并被肺泡出血环绕。最终可能形成空洞；中心坏死的肺组织与周围肺实质分离，形成空气半月征。曲霉菌感染：树芽征+磨玻璃影+实变+空洞+结节+晕征+胸膜下楔形影+支气管壁增厚+菌球征
4、肺隐球菌病
是一种侵袭性肺部真菌疾病，主要由新生隐球菌或格特隐球菌引起。PC的临床症状多样，影像改变形态各异，主要表现为结节肿块型、浸润实变型、弥漫性粟粒型及弥漫混合病变型，其中以结节肿块型最为多见，可达57%~82%。以男性群体多见，常发于中青年群体。病灶分布以双下肺外带及胸膜下为主。1、晕征、近端支气管充气征对PC的诊断具有特征。
CT表现为病变的肺叶中可见扩张、扭曲变形或截断的细支气管，分支稀少2、部分病灶可出现分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征或厚壁不规则空洞等类肺癌征象，易与周围型肺癌相混淆，但上述征象的发生率均较低。3、在空泡或空洞：多数空洞壁薄，内见分隔带，部分空洞内见附壁结节，典型者呈“空气新月征”，提示真菌感染。4、极少数病例伴少量胸腔积液。隐球菌肺炎特点：分叶/毛刺结节+大片实变+外周及胸膜下+空洞+晕征+假肿瘤征
5、念珠菌：
双下肺+支气管肺炎+大片实变+空洞
6、肺放线菌病
有多种放线菌，致病菌主要是以色列放线菌，该菌常寄殖于正常人口腔粘膜、龋齿、扁桃体隐窝内。肺放线菌病（pulmonary ac-tinomycosis）多因吸入口腔污染物所致的支气管-肺炎和慢性肉芽肿病变。放线菌肺炎：持续性大片实变+空洞+跨叶+胸膜受累+淋巴结肿大。
7、裂褶菌（担子菌）
普通裂褶菌属担子纲，伞菌目，裂褶菌科，裂褶菌属，广泛存在于自然界如枯木上，可以引起人类变应性及侵袭性的感染。年kligman[3]首次报道了普通裂褶菌引起人类感染导致甲癣的病例。随后，普通裂褶菌引起人类感染的病例报道不断增加，引起的感染包括：非典型脑膜炎、外耳炎、脑脓肿和肺脓肿、脓胸、肺部真菌球、变应性真菌鼻窦炎、变应性支气管肺真菌病等。
普通裂褶菌引起呼吸系统感染的报道中，主要是变应性支气管肺真菌病以及与变应相关的鼻窦、支气管、肺部疾病。年KameiK[4]等首次报道了一个健康的妇女因普通裂褶菌引起的变应性支气管肺真菌病。患者支气管镜检查提示舌叶支气管不断检出菌丝，外侧基底部舌叶渗出，嗜酸性粒细胞增多，血清IgE升高及普通裂褶菌抗体检测阳性而确诊。
部分图片及相关内容参考《肺部影像联盟》《肺科之窗》等中医治疗白癜风方法中医治疗白癜风费用
转载请注明地址:http://www.qwhcm.com/zcmbyy/8729.html
