家庭用药
王忠壮
海军医院药剂科主任药师、教授
疫情的肆虐让公众听说了很多不曾听闻过的抗病毒药名，除了我们熟悉的利巴韦林、奥司他韦，还有那么多!现在就目前防疫、抗疫、保健方面的用药问题，做以下解答。
人体感染病毒后会有哪些表现？
病毒通常很小且结构简单，没有完成代谢的基本系统，故自身无生理功能。而病毒感染人类细胞之目的不在于杀死人体，而是借助人体细胞复制和传播，其进化趋向是毒性减低、感染力变强。
此次疫病的“肇事者”为新型冠状病毒，其所致疾病为COVID-19(CoronaVirusDisease，俗称新冠肺炎)。新型冠状病毒是单股正链核糖核酸(RNA)病毒，结构简单到只有10个基因。新型冠状病毒较严重急性呼吸综合征(SARS)病毒和中东呼吸综合征(MERS)病毒的毒力低，致死率低(轻症多)，但更容易变异，且传染性更强。这三种病毒都是冠状病毒家族的成员，即姊妹种。
新型冠状病毒接触到患者的口腔、鼻腔、眼睛的黏膜细胞，“占用”和“利用”这些细胞的营养资源，开始大量繁殖。被利用的细胞死亡后，释放出的大量病毒蔓延至咽喉、肺部，有的进入肠黏膜等部位。患者会出现头痛、咽痛、发热、乏力、纳差、腹泻及肺炎(轻中症者的CT影像会出现磨玻璃影像，患者会有干咳)症状。
人体随之启动炎症-免疫反应。多数患者，特别是轻中症者可以靠自身免疫力慢慢恢复健康(病毒性肺炎是自限性疾病，发展到一定程度后能自动停止，大多数患者靠自身免疫力可以痊愈);部分患者可因基础疾病，加上免疫系统强力攻击肺部细胞，导致病情急剧恶化，出现大白肺、肺衰竭、急性呼吸窘迫综合征、低氧血症、低血容量休克等而死亡。
抗病毒药物与抗菌药物不同？
抗病毒药物很少有特效药
目前，药物抗病毒感染的途径有直接抑制或杀灭病毒、干扰病毒吸附、阻止病毒穿入细胞(如金刚烷胺)、抑制多聚酶(如阿昔洛韦)、抑制逆转录酶(核苷类药物)、抑制蛋白质(如沙奎那韦)、抑制神经氨酸(如奥司他韦)等。还有一些药物可作用于多种病毒，成为广谱抗病毒药物(如利巴韦林、干扰素)。
因为病毒寄生在细胞内部，很多药物难以到达此处，要在杀灭病毒的同时又能保护细胞不受破坏，这个难度很大;加上病毒变异比较快，人类还没有找到对付病毒的好办法。抗病毒药物研究发展缓慢，很少有特效药，故在病毒感染的治疗中，人体免疫力发挥着重要作用。
抗菌药物不能抵抗病毒
抗菌药物是治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌感染的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和病毒感染的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物的作用机制有抑制细菌细胞壁合成(青霉素及头孢类药物)、影响细胞膜渗透性(多黏菌素B)、抑制细菌蛋白质合成(四环素及大环内酯类药物)、抑制核酸代谢(喹诺酮类药物)、抗叶酸代谢(磺胺类药物)等。
注意!病毒结构与细菌完全不同，此役为抗病毒，而使用抗菌药物是无效的。只有病毒感染导致人体免疫力降低，继发细菌感染时，使用抗菌药物才有意义。
进入大众视线的一些抗病毒药
洛匹那韦/利托那韦
是治疗艾滋病的药品，亦可与其他抗逆转录病毒药物联用。洛匹那韦是一种艾滋病病毒(HIV)蛋白酶抑制剂，可以使病毒产生未成熟的、无感染力的病毒颗粒。利托那韦可导致病毒生成非成熟形态的病毒颗粒，从而无法启动新的感染周期。利托那韦还可抑制一种重要的酶——细胞色素P同工酶(CYP3A)介导的洛匹那韦代谢，从而产生更高的洛匹那韦浓度。
最常见的药物不良反应为腹泻、恶心、无力或疲劳、头痛、粪便异常、呕吐、腹痛、出疹、失眠和疼痛，还有转氨酶活性增高、三酰甘油和总胆固醇水平增高、高血糖和身体脂肪分布改变等。服用时，应该整片吞咽，不能咀嚼、掰开或压碎，不能与那些主要依赖CYP3A清除且其血药浓度升高会引起严重和/或致命不良事件的药物同时使用。
阿比朵尔
也叫阿比多尔，由前苏联药物化学研究中心研发，主要适应证是A类、B类流感病毒引起的流行性感冒，对其他一些呼吸道病毒感染可能也有抗病毒活性。通过抑制流感病毒脂膜与宿主细胞的融合而阻断病毒的感染，尚有干扰素诱导作用，也可调节免疫功能。
其不良反应为恶心、腹泻、头昏和血清转氨酶增高。
达芦那韦
是一种HIV-1蛋白酶抑制剂，可阻止成熟的感染性病毒颗粒的形成。用于治疗成人艾滋病病毒(HIV)感染。需要注意，在使用达芦那韦时，必须以毫克的利托那韦作为增效剂，并联合其他抗逆转录病毒药物。
抗逆转录病毒药物都有导致肝酶升高的副作用,引起肝功能障碍或肝功能障碍加重,临床表现为肝酶明显升高和/或出现疲劳、厌食、恶心、黄疸、尿色变深、肝脏有压痛感以及肝肿大等症状。
其他
上海抗新型冠状病毒的近一个月的阶段性总结显示，丙种球蛋白是无效的;使用激素后，肺部影像变化不明显，还可能延长患者的排毒时间;皮下注射胸腺肽对于提高免疫功能，阻止病情向重症发展有益。科技部15日报道，初步发现磷酸氯喹、伦地西韦、法匹拉韦显示出良好临床疗效。
新冠诊疗方案中的一些“熟面孔”
α干扰素
是人体受到病毒感染时，免疫细胞通过抗病毒应答反应产生的一种细胞因子，为低分子糖蛋白，有广谱抗病毒、免疫调节和抗肿瘤作用。
干扰素同靶细胞表面干扰素受体结合，诱导多种抗病毒蛋白，阻止病毒蛋白质的合成，抑制病毒核酸的复制和转录，还有多重免疫调节作用，可提高巨噬细胞的吞噬活性，增强淋巴细胞对靶细胞的特异性细胞毒等，促进和维护机体的免疫监视、免疫防护和免疫自稳功能。
α干扰素适用于治疗恶性肿瘤、亚急性重症肝炎、肝纤维化(早期肝硬化)、感染与损伤性疾病、骨髓增生异常综合征、病毒性疾病、系统性硬皮病、异位性皮炎、风湿性关节炎等症状。
其常见的药物不良反应有类流感样表现，如发热，多数为低热(38°C以下)，持续数小时可自行消退。少数患者用药后会出现疲劳、头痛、肌痛、关节痛、食欲不振、恶心、呕吐等，常见的化验异常为外周血一过性的粒白细胞、血小板减少。所有不良反应在停药1个月左右会自行消失。
利巴韦林
又名病毒唑、三氮唑核苷、尼斯可等，是核苷类广谱强效的抗病毒药物，能抑制病毒的RNA和脱氧核糖核酸(DNA)合成，对DNA病毒和RNA病毒的复制均有抑制作用。
利巴韦林的不良反应包括溶血性贫血、致畸、致癌，还有皮疹等皮肤损害，恶心、呕吐等胃肠道反应，过敏性反应等，其中最主要的毒性是溶血性贫血，约10%的患者可伴随心肺方面的副作用，如心肌损害。
建议使用利巴韦林的患者在停药6个月内避免怀孕，孕妇及哺乳期妇女均应禁用利巴韦林;严重贫血的患者慎用利巴韦林，有地中海贫血、镰刀细胞贫血的患者不推荐使用利巴韦林;有胰腺炎症或明确有胰腺炎的患者、有心脏病史或明显的心脏病症状的患者不可使用利巴韦林;肝肾功能异常者慎用;肌酐清除率50毫升/分钟的患者，不推荐使用;不推荐老年患者使用。
此外，由于利巴韦林还可诱导丙型肝炎病毒基因的致死性突变。年之前，经典的PR方案，即聚乙二醇干扰素+利巴韦林，一直是中国治疗慢性丙型肝炎的组合。年，直接抗病毒药物(DAA)，如盐酸达拉他韦片、阿舒瑞韦软胶囊、奥比帕利片、达塞布韦片、索磷布韦片等陆续上市，联合应用利巴韦林，可使丙型肝炎短期彻底治愈。
“网红”瑞德西韦的抗病毒效果待观察
瑞德西韦(remdesivir,简称R)这个物质比较有意思，经国内外一些别有用心的外行的极力煽情，让它成为抗疫期间的网红，民众对其寄予厚望，甚至被《乌合之众》的译者之一的冯克利音译为“人民的希望”。
真实背景
其实，R是美国吉利德(Gilead)公司开发的旨在抗击埃博拉病毒的在研药物，临床数据有限(Gilead公司仅完成I、II期临床试验)，故其安全性和有效性仍有待证实。其目前尚未在任何国家正式作为药品获批上市，确切地讲，它还不是药品!
在国外的体外和动物体内实验中，R对同属于冠状病毒的SARS和MERS病毒有活性。这两种病毒与新型冠状病毒是姊妹种。中国学者也发现，R在细胞水平对新型冠状病毒有较好活性。科学家据此预测，R有望对人体感染的新型冠状病毒进行抑制。
有限的临床实践
年1月30日，《新英格兰医学杂志》披露美国首例COVID-19确诊病例的诊疗过程:该患者35岁，在发病第11天，病情恶化后注射了R，次日病情好转，但病毒检测结果并未转阴，后出院。其为孤例，可能是R起效，也可能是患者自身的免疫力发挥了作用。
进入中国
大疫当前，鉴于目前没有确认有效的抗病毒治疗方法，中国决定紧急启动R药的随机、双盲、对照的III期临床试验。首批入组试验的新型冠状病毒感染疾病患者例，其中轻、中症患者例，重症患者例，于年2月6日开始用药，预计到4月下旬用药效果会有初步评价。
药品的诞生非常不易在实验室和动物身上，一种药物展示出好的效果，接下来还须经过四期临床试验，即在人体上做相关研究。
I期临床试验是初步的临床药理学及人体安全性评价试验，一般在健康受试者中进行。II期临床试验旨在初步评价药物的治疗作用和安全性，在目标适应证患者中进行。III期临床试验为治疗作用的确证阶段，旨在进一步验证药物对目标适应证患者的治疗作用和安全性，评价利益与风险关系。通常，药物在完成前三期临床试验后，若结果满意，研究者会向中国药品监督管理部门提出上市申请，经批准后，给予药品批准上市文号。IV期临床试验为上市后的研究，旨在通过广泛使用，考察其疗效、不良反应和新的适应证。前三期的临床试验，是对少数特殊群体的健康者及患者进行的药品评价，这些受试者经过了严格选择和控制，会有很多例外。上市后，更多类型的、数以千计的患者接受该药品的治疗，此时须重新评价药品对大多数患者的疗效和耐受性，并向药品监管部门作报告。
目前，人体使用R来抵抗新型冠状病毒是一种在研疗法，我真心期望该临床试验成功。但即使试验结果令人满意，要想成为上市药品，还有很多事情需要做，在重大疫情面前，可能会特事特办，给予绿色通道待遇，药品监管部门是有此规定的。
中医药发挥了重要作用
世界历史上发生过多起重大疫情，中国也不例外。几千年来，中医药在与疫病的斗争中积累了丰富的经验，在这次抗新型冠状病毒感染疾病中也发挥了重要作用。
此疫中，患者舌苔呈现厚腻腐苔，湿浊重;多有周身倦怠乏力、纳差、恶心、呕吐，脘腹痞胀，腹泻或便秘等。仝小林院士认为，新型冠状病毒肺炎当属“寒湿(瘟)疫”，病性属阴，以伤阳为主线，邪气主要攻击肺和脾，治法针对寒和湿:治疗寒邪，要用辛温解表之法温散、透邪;治疗湿邪，要芳香避秽化浊。
应根据证候，辨证施治。临床治疗分为4个阶段——初期“寒湿郁肺”，中期“疫毒闭肺”，重症期“内闭外脱”，恢复期“肺脾气虚”，不同阶段有不同的临床表现和推荐处方、推荐剂量。对临床表现“乏力伴胃肠不适”者，可服用藿香正气制剂;对“乏力伴发热”者，可服用金花清感颗粒、连花清瘟制剂、疏风解毒制剂、防风通圣制剂。还可艾灸神阙、关元、气海、胃脘、足三里等穴位，以温阳散寒除湿，调理脾胃，提高免疫功能。
各种方案、指南里的推荐用药都是针对有症状及经收治的患者使用，不建议无相关病症人群预防使用。
清肺排毒汤
近期临床试验显示，例新型冠状病毒感染疾病患者使用清肺排毒汤治疗，3天一个疗程，总有效率达90%以上，其中60%的患者有临床症状和影像学的改善，30%患者症状平稳，病情无加重。国家卫健委、国家中医药管理局也发布了《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》。
清肺排毒汤来源于汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中的多个治疗由寒邪引起的外感热病的经典方剂(麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散)，性味平和。其组方为:
麻黄9克，炙甘草6克，杏仁9克，生石膏15~30克(先煎)，桂枝9克，泽泻9克，猪苓9克，白术9克，茯苓15克，柴胡16克，黄芩6克，姜半夏9克，生姜9克，紫菀9克，冬花9克，射干9克，细辛6克，山药12克，枳实6克，陈皮6克，藿香9克。
清肺排毒汤适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用，不建议作为预防使用。
虎杖、山豆根
中国科学院上海药物研究所研究发现，虎杖、山豆根等中药含有抗新型冠状病毒的有效成分。
透解祛瘟颗粒
医院的医疗机构制剂肺炎1号，通过广东药监和卫生行政职能部门应急审批，被允许在全省COVID-19医院直接调剂使用。
中药柴桂散和蒲地蓝消炎口服溶液等
上海在对患者的治疗中，中医药(包括汤剂和成药)参与率占91.6%，其中汤药占63.3%。上海患儿用中药柴桂散和蒲地蓝消炎口服溶液治疗也起效了，病毒核酸检测转阴。
此外，青海省玉树州杂多县等地也为武汉捐赠了冬虫夏草。鉴于新型冠状病毒感染疾病患者除了肺，循环系统、心、肝、肾都会受到严重损害，结合冬虫夏草的性味归经及功效，笔者认为这味药应该能在此疫的防治中发挥作用。
冬虫夏草比较贵，用其真菌经人工深层发酵培养的发酵冬虫夏草菌粉制成的中药制剂，能调节人体免疫力，有助于避免或减轻细胞因子风暴;且其本就有治疗肺纤维化、肾衰竭和器官移植抗排异等医保适应证。
可自行购服这些药物来“预防”新冠吗？
不可。
首先，这些药物都属于处方药，必须经过医生诊断，为患者开出处方，才可以从医疗机构的药房买到，公众没有处方根本买不到;
其次，这些药物都属于治疗药物，临床不支持将它们用于预防COVID-19。
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