摘要
摘要：本文根据中医外感病因学理论，认为新型冠状病毒的中医病因属性为外感燥疫，内伤化燥；病机为燥邪犯肺，引动化燥，燥结于肺；并依此提出治疗原则。期望为中医药治疗新型冠状病毒型肺炎提供理论参考和临床思路。
年12月以来新型冠状病毒（-nCoV）传染性肺炎疫情蔓延全国。目前中西医全力研讨治疗方案，采取中西并重的思想进行治疗。
对于疫情，无论中西医确定病因是关键，以明确基本的疫情规律和病理本质。
中医首先应确定本次疫情的病因属性和病机特点，根据其致病特点进行治疗。
本文参考当前确诊病例资料，根据中医病因学的特点，探讨-nCoV的中医病因性质与致病特点，并提出治疗原则，希望为中医药治疗-nCoV肺炎提供理论参考和临床思路。
1中医对-nCoV临床症状的提取
近期医疗权威机构发布的-nCoV诊疗指南中指出，本病的临床以发热为主，可合并轻度干咳、乏力、呼吸不畅、腹泻等症状，流涕、咳痰等其他症状少见；一半患者在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出血凝血功能障碍。
据此，本病的主症为发热、干咳、喘憋。
同时应当指出，中医对症状的提取与现代医学存在差异，中医强调对病人症状特点的更细致追踪，如发病的初始症状、咳痰感觉、汗出情况、喜恶症状等，这些症状在《指南》中并无描述。极具中医特色的脉诊，在各类中医病例分析中均无体现。而采集到的患者舌象，在不同医学流派的分析中也存在差异。这是由于尚未形成统一的认识，对同一舌象的认识出现偏差造成的。
2-nCoV的中医学病因属性
中医学将生物性致病因素统称为“邪”，新型冠状病毒属于“淫邪疫毒”分类法中“疫”的范畴，但仍需以六气分类法判断此疫的外邪属性。中医主要通过外邪的临床致病特点和疾病规律对外邪属性进行判断，同时，又运用外邪的特性进行排他辨析。
2.1外邪病因——燥邪的定性依据
2.1.1依据主要症状分析
发热：基于搜集到的资料，虽然有少数病人没有发热的表现，但是发热还是本病的主要症状。在发热中，没有出现一身尽疼痛等全身症状及表证，说明病位在局部或里。而且没有恶风恶寒恶热等明显的初起特征，总体上热势较缓慢，说明邪正交争不甚剧烈，无特征的发热是所有外感病的共有表现，不作为外因定性的依据。
干咳：干咳多伴有口干咽痛是本病的第二个主要表现，在第五版试行《指南》中将干咳列为主要临床症状。总的规律来看，干咳是自始至终都存在的主要症状，而且初起即有，说明了疾病在肺呼吸道，这个症状是本病的最主要特征，基于这一主要特征至少说明了伤津液呼吸道干燥的主要病机。
渐进的胸闷喘憋：随着疾病的进展加重，病人逐渐出现胸闷气短的症状，尤其是活动性气喘。说明了气机有郁闭的渐进发展，发热增高或迁延，或热退而喘憋加重，一方面是外邪壅肺，又说明肺痹形成，无热而喘憋的逐渐加重应是内伤化气导致的肺痹形成。
乏力：外感病的共有症状，是外邪对正气的的大量消耗导致的，本病发病较缓慢，因而乏力后发，随病情加重而加重，不伴有特征性的症状。
舌苔：从网络上的资料和网诊的病人看，以燥苔为主，腻苔不明显，舌淡红苔薄多见。除中的病人舌淡暗苔白或厚，整体上的舌苔以津液耗伤为主，但不重。对于苔厚的解释，在外感发热病中，邪气入里，正气消耗不重或发热急起，舌苔都会以厚为主，如健康人可因急事而舌苔一夜变至很厚。而且舌苔一症没有特异诊断意义。更应四诊合参确定价值。
脉诊：外感发热，脉象一定以数为主，但是外感病、内伤病均无定脉，只有大量的临诊才会总结从始至终的脉象变化规律。这个规律目前不可能被总结出来。
便溏与呕吐：少数病人便溏或呕吐，但是不重，也不伴有脘腹疼痛。而从我团队进行的网诊调查中发现这些症状多为后发的，尤其是服用了大量的抗生素和苦寒的中药后出现的，伴有明显的食欲减退，类似于中医的“除中”。也提示我们，在分析和提取主症时应注意区别本病症状和坏病变病及累及症状，以及新病与旧疾、本病与坏病。
其他症状：少量的鼻塞、清涕和头痛是轻微的兼见症状，不属于主症，暂不具备证明与排他的依据。
基于以上的解析，本病的致病外因最接近燥邪的致病特点，传变少，属于偏邪，以直中的方式发病。
2.1.2以六气分类法鉴别病因
外邪有多类，有些致病具备交叉共性，有些差异较大，故需要做以下的鉴别与判定。
温邪：温邪导致的温病有基本的卫气营血的传变，属于出血发斑性疾病。本病在后期会出现咳血，属于少见的继发的内伤血脉伤败。温邪也可见咳血，入肺营分、血分就以咳血为主症，后期咳淡粉血水；同时伴有全身出血发斑为典型临床表现。尽管温病在卫分、气分时可不出现出血发斑，但本病的危重病情均无出血发斑，现代医学也没有将此病定为出血热（温病属于现代医学的出血热类疾病），因此可排除温邪。
热邪：热邪以咳咯黄痰为主要临床表现，逐渐发展成肺痈，即发展成类似于大叶性肺炎、肺脓胸等。属于西医的细菌性感染。本病虽可见黄苔，但此为病机之热，而并非热邪。
寒邪：寒邪入肺咳嗽以大量清稀痰液为主，表现为射干麻黄汤、小青龙汤或是华盖散的症候特点。发热伴有畏寒、恶寒甚至寒战的主症。另外，寒邪严重消耗人体阳气，在阳气不足的情况下，很难产生化气。
风邪：风邪开泄、壅塞气机，症状以鼻塞清涕、初起明显乏力以及明显的自汗为主要临床表现。入肺重症不咳而短气乏力。从本病的流行病学资料来看，无明显自汗，偶有鼻塞。而且风邪致病初期咳嗽早期有痰，3-5天后若化燥才逐渐痰不易出或无痰，与本病干咳的症状特点不符。
湿邪：湿分阴阳两类，湿邪壅在肺络，可出现咳嗽喘憋之症。在《湿热论》中描述为：“湿热证，咳嗽，昼夜不宁，甚至喘而不得眠者，暑（湿热）邪入于肺络。宜葶苈、六一散、枇杷叶等味。”咳喘昼夜不休重用葶苈子，可见必是大量痰浊或肿。由于湿壅塞气机，以枇杷叶润理气机。湿邪壅塞气机可见口干，且以大量浊痰为主并非始终的干咳，湿热病一身熏黄、小便不利、大便反快的主症更与本病特征不符。
从舌象来看，外感湿邪苔如积粉边如锯齿，逐渐变为腐苔，而且湿邪伤人会生内湿，舌体不会太干。内湿舌象则是舌体肿胀、胖大，很多人轻微的齿痕也是属于生理性齿痕，不似湿病边如锯齿；湿病苔腻如膏脂，如猪油或雪花膏，苔会遍布整个舌体。从此病的部分苔白厚在中心，可以看出不符合湿邪舌象。
另外，在急性传染病中，由于发热和脾胃功能异常，舌苔均会呈现厚苔，伴有基础疾病以及偏颇体质的舌苔会干扰舌象的判断。这提示我们，在对外感病舌象提取时，要分清舌象是外感还是内伤导致的，应注意本病舌象和其他原因导致舌象异常的辨别，更不能因为舌苔厚就指定为湿邪。寒湿在表以发热、恶寒、一身关节疼烦为主要特征，入肺喘鸣迫塞、咳痰量多不爽。
从疾病传变角度分析，寒湿的传变规律为太阳—阳明—太阴；湿热直接从阳明起入太阴，入太阴则见脘腹疼痛呕泻无度。结合症状学特征比较，从疾病规律上也与湿邪致病不符合。
通过以上的分析，我们可以确定新冠状病毒导致的外感病因性质属于中医的燥类外邪之一。
燥邪涩滞气机，耗气伤津。直接耗伤津液，症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰的表现；燥邪涩滞气机，郁滞肺络导致呼吸窘迫；同时，燥邪本气引发的化气，可以加重自身的损伤向内伤方向发展，出现严重的呼吸窘迫。需要指出的是燥邪涩滞气机可有津液不布的病机，也会出现厚苔。不可以燥邪伤阴后形成的少苔无苔而否定燥邪可见苔厚。
2.1.3淫邪疫毒分类法归纳病因
毒邪：毒邪是对外邪致病性质的另外描述，不属于六邪分类范畴，无论哪一类外邪，其中的一部分具备发则入血、肿破溃烂为主要特征就属于毒类外邪，比如有风毒、热毒、燥毒、湿毒、温毒等，但是无寒毒，因为寒邪不入血分。显然本病的外邪不具备毒的性质。
戾气：戾气又是一种分类，指的是外邪中具备一定传染性的致病性质，与疫邪统一，不是六邪之外的另类。如风疫、热疫、寒疫、温疫、燥疫、湿疫、疟疫等。本病具有较强的传染性，因而属于瘟疫的一种。
季节气候：瘟疫的传播受季节气候的影响，只是影响因素之一，但不是根本的原因，分析外感病因性质应该以当下的本因致病主体为基础来客观的分析，不可以机械的看天气来判定，这是本末倒置的逻辑，还没有证明运气理论的科学原理的意义与能力，以此为依据的判断有待商榷。
2.1.4病名
综上，本病属于燥疫，又偏伤在肺，具备偏邪致病的属性，因而将本病的病名定义为偏肺燥疫，属于古代天行嗽范畴中的一种瘟疫病。
2.2内伤病因——化燥
本病的严重症状为呼吸窘迫，引发急性呼吸窘迫的发病原因正是“细胞因子风暴”，它能够造成的肺毛细血管内皮细胞以及肺泡上皮细胞的弥漫性损伤，多种病毒感染，如SARS冠状病毒、甲型H1N1流感病毒等均可导致细胞因子风暴，出现呼吸窘迫。
从影像学资料可见，早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显；可进展为双肺多发磨玻璃影、浸润影；严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。
两者结合可以得出正是由于免疫反噬造成的细胞因子风暴导致了肺纤维化的病理表现。
所以本病的损伤一方面来自与外邪，另一方面是新型冠状病毒引发的机体免疫风暴。
这在中医学中属于化气致病，化气是人体正气对外邪过度抵抗，反噬自身的一类内伤病因。是身体过度抵抗或错误抵抗而产生。依据临床症状干咳，以及病理表现的间质性改变特征推断为化燥致病。
所以本病存在的基本传变为燥邪侵袭于肺，属于本病。引起的化气病属于传变，为变病。本气为燥邪，化气为内生燥邪。由燥伤演化为燥痹。并同时存在合病的病情。
3病机
病机以燥邪犯肺，引动化燥，燥结于肺。
燥邪直接耗伤津液，症见口干、咽燥、干咳无痰或少痰；燥邪涩滞气机，郁滞肺络导致呼吸窘迫；燥邪结于肺络，在病理上出现肺络津液大伤而见纤维化，同时，燥邪引发的化燥，可进一步加重肺纤维化，出现严重的呼吸窘迫。
而肺纤维化为中医中肺之积聚——息贲，有学者提出从“肺络微型癥瘕”论治特发性肺纤维化，其核心病机为燥结。一是由于燥邪的持续存在，并且结于肺络，出现的不通、不离、不通的病机状态。也因此引动化燥，在病理上出现肺络干燥、失津的表现，并且在邪去以后持续存在。病机之燥与结互相影响，燥产生后，会加重气血津液等的消耗以及气机的涩滞，从而使结更不得消散。直至疾病晚期，则燥结愈重，肺纤维化愈重，肺脏功能也愈衰，则最终可发展至脏器衰竭而导致机体的死亡。
这是本病的基本病机，包括了燥伤、燥郁、燥结、燥痹；肺气失于宣发或不降，津液耗伤，气道干涩皲竭；肺气大伤，精微无源，一身衰败。至于其它合病痼疾与坏病病机，以另文做一分析。
4治疗原则的分析
本病的治疗方向是病机治疗，重点是解除燥邪伤损，恢复肺的功能，缓解纤维化程度，支持肺脏功能。
当以清肺、润肺、理燥、散结为主，外邪入肺邪正交争必有化热，清热当以清气当分气分、阴分、是否化火；在经在络是雍是结。
其中养阴润肺是核心治疗原则，要区分在津、在阴、在精分的区别与伤损的程度。
理肺以轻宣化痰为法则，燥邪雍肺肺气雍涩，气机不开难以除燥，故宣发不可少，但不可过用辛燥耗气伤阴。
散结是因于邪结与肺痹的病机，结是一个复杂病机的综合，此病之结以燥为主，故以辛润散结为原则，和血而不破血，反助积聚的加重。
总体原则上慎用苦寒辛燥！
对于坏病，武汉地区脾胃多不足，或老人体弱，多因苦寒伤中，中阳虚陷，当以升阳和胃为法。至于其它病机与治疗原则的讨论，我们将在另外的文章中进行整理分析讨论。
5对新冠发病人群的中医原理分析
早期报道本病危重及死亡患者以老年人为主，而最近的病例显示青壮年感病病例增加，但危重病情不多，患病小儿人群的病情普遍轻浅。对此应进行综合评价。
首先，危重病情的老年人死于并病与坏病，少见本病。这部分老年人多有基础疾病，所以致死的并不是新冠本身，而是诱发的全身多脏器衰竭。
其次，小儿易患时行小邪，感邪以后会产生一定免疫。本次疫情虽与时行邪气不同，但从致病特点上具有相似性。因此，小儿患病轻浅是否与小儿曾经感受过相类似的邪气有关。即具备了相似病邪的免疫，产生一定的卫气。另外，国内家庭普遍重视小儿看护，因此减少了小儿与邪气的接触，保证了小儿虽是稚嫩之体却少有感邪。另一方面，小儿至阴之体津液足，阳气稚嫩，产生的化气也相对较少，这也从另一方面佐证了危重病情来源于化气对自身的攻击。
最后，青壮年虽较少有基础性疾病，但从青壮年的生活环境来看，雾霾、嗜食辛辣、熬夜、焦虑导致了体内津液耗伤以及卫气失和。青壮年多有咽炎、肺脏轻微的纤维化，因此，在燥邪犯病时会加重症状。同时，引发失和的卫气形成化燥，与燥邪一同损伤肺络造成喘促这一临床重症。但由于此病引发的化气比SARS、MERS轻，因此出现的呼吸窘迫时间较晚。从本气化气上来看，阳气越旺病情应该越重，所以青壮年应该属于相对重病群体。因为这次瘟疫的总体病情即使传染性强，但是致死率不高。
6结语
在现代社会，我们可以运用不同手段对疾病进行研究分析和治疗。对于突发的瘟疫病情，首先要依据科学的态度与逻辑，快速准确地做出判断。中医学要积极的参与其中，做出应有的责任与担当。但是须在中医学理论的指导下，进行有序的、快速的、经过严密推理、科学论证的积极干预。
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