急性呼吸窘迫综合征的标准治疗呼吸机的设

急性呼吸窘迫综合征的标准治疗：呼吸机的设置以及难治性低氧血症的挽救性治疗（2）重症行者翻译组姚雯体位俯卧位通气的适应证俯卧位通气采用面部朝下进行机械通气。该通气方法有时可显著改善ARDS患者的氧合。俯卧位通气作为一种治疗方法用于ARDS患者中，其对氧合的改善明显优于平卧位机械通气。为避免严重的低氧血症给ARDS患者带来的包括死亡在内的严重不良影响，俯卧位通气已成为一种用于治疗致命性低氧血症的重要治疗手段。一篇的对针对患者数据进行分析的荟萃分析纳入了四项大规模随机对照试验，研究发现俯卧位通气能显著提高氧合指数的ARDS患者的生存率。然而，最近一项有关俯卧位通气较平卧位通气能改善中重度ARDS患者生存率的研究发现，所有患者均可从俯卧位通气中受益，不论患者的低氧血症水平如何，并且患者的生存率与其对初次俯卧位通气治疗后氧合改善的程度无关。因此，俯卧位通气所带来的临床获益可能需要其他原因进行解释，而不是氧合的改善。而这诸多其他原因中，有人认为俯卧位通气改善患者生存的主要原因是预防了呼吸机相关肺损伤的发生。正因为如此，俯卧位通气应作为任何中重度ARDS患者的一线治疗方案。俯卧位通气的时机及持续时间需要强调的是俯卧位通气对预防VILI的作用与其对氧合的作用是不同的。因此，在患者发现低氧性ARDS后应尽早开始俯卧位通气，以使得其肺组织更加均匀，减少机械通气对整个肺组织所施加的应力和应变。然而Proseva研究中，患者在经过12到24小时稳定期用于确诊ARDS后才被纳入研究。这一患者选择策略可能导致研究会纳入那些肺泡更容易复张和肺组织分布更加均匀的可从俯卧位通气获益的患者。但是，研究人员并未否认对照组的治疗方法，因为在另一项针对类似患者所开展的临床试验中患者死亡率几乎是相同。早期临床试验是进行7到8小时的俯卧位通气。而事实证明进行超过12个小时的长时间俯卧位通气是可行的。Proseva研究中患者的平均每次的俯卧位通气时长是17小时，而患者平均接受了4天的俯卧位通气治疗。而在PSII研究中，上述指标分别为18小时和8天。Proseva研究已对停止俯卧位通气的标准进行了定义，具体为平卧位氧合改善（PaO2/FiOmmHg，PEEP10cmH2O，FiO20.6）持续至少4个小时。而PSII研究中患者急性呼吸衰竭缓解（平卧位与俯卧位的PaO2/FiO2接近）后就停止了俯卧位通气。上述两种停止标准导致两项研究中患者实际俯卧位通气时间与患者处于俯卧位状态时间的比值分别为73%和50%。风险管理与安全有意思的发现是在那些已经进行俯卧位通气多年的医疗机构，这一操作很简单，常规需要3到4名护理人员来完成。而在那些并不是经常进行俯卧位通气的医疗机构，俯卧位通气常被描述成复杂、笨重、高风险的操作。需要强调的是这一操作的确在ICU中需要一套特定的装置，与其他技术相比，俯卧位通气的设备需要占用一定的空间。最近的有关比较平卧位通气与俯卧位通气的荟萃分析发现，俯卧位通气者的确更容易发生气管导管的梗阻。同样需要强调的是目前没有研究表明俯卧位通气会给患者带来有害的影响。禁忌症上述临床试验已明确了俯卧位通气的禁忌症绝对禁忌症是不稳定的脊柱骨折。其他的禁忌症（见表2）都是相对的，权衡临床风险和获益应支持采用俯卧位通气。值得







































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