本文来源：中华肿瘤杂志,,42(02):81-93.
黑色素瘤是临床上较为常见的恶性肿瘤之一。尽管我国黑色素瘤的发病率较欧美国家低，但近年来呈现快速增长的趋势，加之我国人口基数大，因此我国黑色素瘤患者的数量庞大。与国外皮肤型为主的特点不同，我国色素瘤以肢端型为主，皮肤型也并不少见。外科手术切除仍是皮肤和肢端黑色素瘤最重要的治疗手段，也是黑色素瘤综合治疗的基石，及时、规范的早期干预对患者的预后至关重要。但许多临床医师对黑色素瘤认识不足，或知识更新不及时，导致临床上治疗不足或过度治疗的现象经常发生。国外针对皮肤型恶性黑色素瘤已有相应的治疗指南，但我国的黑色素瘤患者亚型不同、分期偏晚，完全参照国外的指南可能不能获得最佳的疗效。另外，随着近年来黑色素瘤免疫治疗和靶向治疗的飞速发展，外科治疗也有了相应的变化，国内的学者也在逐渐探索如何在不影响肿瘤控制的前提下更好地保留患者的肢体及功能。为了推动黑色素瘤的外科治疗规范，中国抗癌协会肉瘤专业委员会软组织肿瘤及恶性黑色素瘤学组组织国内专家，根据我国国情，并对国内外黑色素瘤诊疗指南和相关研究数据进行综合分析、讨论和总结，制订本专家共识。
一、皮肤和肢端黑色素瘤治疗总则
外科手术治疗是迄今皮肤和肢端黑色素瘤唯一的根治手段。皮肤和肢端黑色素瘤的外科治疗主要包括原发灶的活检、原发灶或瘤床的扩大切除、区域淋巴结的评估和清扫、局部复发和转移灶的切除及部分可切除远处转移病灶的切除等5部分内容。皮肤和肢端黑色素瘤外科治疗的总原则如下。
1．治疗前须对患者进行详细的临床评估，包括体格检查、影像学检查、病理检查等，根据患者的临床分期，制订合理的外科及综合治疗方案。
2．外科治疗的目的在于彻底清除患者现有的肿瘤病灶，或姑息性地切除破溃感染、出血或疼痛等病灶，以期延长患者的生存时间或提高患者的生活质量。目前，对于预防性的切除、清扫和灌注等创伤性操作，无循证医学证据支持。
3．外科治疗的另一目的是获得足够的组织标本进行病理学及分子遗传学的评估，确认患者的最终分期，并了解其基因突变状况，以作为后续辅助治疗和预后评估的依据。
4．随着临床研究的不断深入，新的研究结果可能影响黑色素瘤的治疗规范。考虑到中外恶性黑色素瘤发病和演进机制的差异，在参考国外人群证据的同时，应该结合中国恶性黑色素瘤的疾病特点，合理规范中国患者的治疗方法。
5．多学科综合治疗是黑色素瘤治疗的规范模式。外科治疗和其他局部治疗手段以及系统性药物治疗之间是相辅相成的，在内科治疗疗效不断提高的同时，外科治疗的作用也会发生改变；外科治疗能够获得肿瘤组织样本，有益于分析并发现新的治疗靶点及预测药物疗效的生物学标志物。
二、活检
(一)活检的临床意义
对于初治的皮肤和肢端黑色素瘤，外科治疗可能涉及原发灶的扩大切除、区域淋巴结的评估及部分转移灶的切除，属于中等创伤的手术操作，通常也涉及切除后的整形修复及重建。合理的外科手术计划，取决于原发灶的浸润深度、有无溃疡等临床病理信息。因此，要求在对皮肤和肢端黑色素瘤患者实施根治性外科治疗前，必须通过活检，得到原发灶的恶性证据，并尽量充分获取相关临床病理信息，以决定后续的外科治疗方式。
(二)皮肤病灶的活检
1．完整切除活检：
理想的皮肤和肢端黑色素瘤活检是切缘1～3mm的完整切除活检。活检一般采用局部浸润麻醉。局部麻醉给药应在病灶周围正常组织内进行，避免直接注射在病灶组织中，压力增大可能会导致肿瘤的医源性播散。活检的切口应与计划扩大切除切口方向一致，一般按照放松状态下的皮纹走向。四肢的病灶应取纵行切口，顺淋巴回流走向，缝合张力小。活检的深度应包含皮肤全层至皮下组织，但垂直深度应以不破坏深筋膜为原则，避免导致医源性扩散。完整切除后创面应采取一期简单缝合，避免采用转移皮瓣、植皮等复杂的修复方式，影响后续手术。
2．部分活检：
部分活检的诊断准确率远低于完整切除活检，但存在特殊临床、技术或其他原因而无法进行完整切除时，可考虑对可疑病灶进行部分切除活检。相关的临床因素包括：(1)大病灶，完整切除后肯定涉及修复问题；(2)完整切除可能影响美观或功能；(3)完整切除存在临床风险或严重并发症可能；(4)较大的色素性病灶，但恶性程度可能较低。
部分活检时应选择最可疑或存在浸润的区域，如存在溃疡的区域。可通过皮肤镜检查确定对最可能存在恶变的区域进行活检。活检时应尽量取得皮肤全层组织。存在明显溃疡时，要避免只对溃疡坏死的部分进行活检，而应对溃疡交界区域进行活检。部分活检的方式如下：(1)部分切取活检：对较大的病灶，通过手术刀进行全层切取，是活检准确率最高的部分活检方式。(2)打孔活检：是指使用皮肤打孔器取材进行活检。打孔器通常只能获取真皮深度的组织，建议对于较大的病灶进行多点打孔，以提高活检准确率。(3)刮除活检：分为浅表刮除和深层刮除，分别能活检深至表皮层和真皮网状层的病灶范围，活检准确率受刮除深度的影响。刮除活检是皮肤科常用的活检方式，通常用于有美观顾虑的部位，深层刮除有留疤的风险。(4)细针穿刺活检：对于结节型的巨大黑色素瘤病灶，细针穿刺也能够获取有关病灶良性和恶性的信息，但难以获取浸润深度等信息。
(三)甲床黑线病的活检
起源于甲床和指甲的黑色素瘤是我国肢端黑色素瘤的一大特点，主要与甲床色素细胞的增生和活跃有关。正常情况下，甲床的黑色素细胞密度是皮肤的1/10～1/5，散在分布，不形成细胞巢。当甲床内的黑色素细胞增生活跃时，甲根部黑色素随之逐步沉积。黑色素细胞轻度增生形成指甲雀斑样斑点，增生至细胞巢形成后即出现甲床黑线及甲母痣，重度增生以致出现细胞异型时即形成甲床黑色素瘤。由于甲床色素细胞增生形成的沿指甲纹路生长的黑色条纹样病变，一般统称为甲床黑线病。甲床黑线病起源于甲根部组织，病变可以向指甲周围皮肤浸润，呈现甲周色素沉着征(Hutchinson征，甲床黑线轻度不规则，累及近端及远端甲周皮肤)，甚至出现破溃，是肢端黑色素瘤的典型表现。因此，需要特别强调，甲床黑线病活检不是单纯拔除指甲，而是应当活检甲根部皮肤返折下的指甲生发层区域内的黑斑组织。若黑斑已出现甲下区域或甲旁区域皮肤的浸润，也应当一并切除活检。一般活检的操作流程：(1)甲根部神经阻滞麻醉；(2)拔除指甲或切除下半部的指甲角化部分；(3)切开两侧甲根部覆盖的皮肤皱褶，掀起暴露甲根部区域；(4)活检甲根部的黑斑，尽量完整切除，切缘1～2mm；(5)切除受浸润的甲旁皮肤或甲床组织(图1)。
▲图1甲床黑线病的活检要点
建议留取甲床黑线病活检前的照片。若活检未证实为恶性，以后随访过程中再出现新的甲床黑线时，可通过照片比对其位置。
(四)转移性黑色素瘤的活检
对于已经存在转移或复发的黑色素瘤，可通过对转移灶或复发灶的活检以明确病理诊断，并进行相关的分子病理检测以决定后续的内科治疗。存在多发转移的情况时，应根据不同的转移部位，遵照活检难度由简至繁、创伤由小到大的原则进行活检，以免造成活检并发症和医源性播散。转移部位的活检优先级依次为皮肤病灶、浅表转移淋巴结、深部淋巴结、骨或深部脏器。活检方式优先级依次为细针穿刺、粗针穿刺(影像学引导)和切开活检。
(五)术中冰冻切片病理检查评估原发灶良恶性的价值
术中冰冻切片病理检查一般不推荐作为皮肤和肢端黑色素瘤原发灶的活检评估，其准确率较低，仅在病灶很大、具备典型的临床特征时可考虑术中进行活检，以完成一期根治手术。另外，术中冰冻切片病理检查能够提示的病理信息有限，可能无法提供准确的浸润深度。对于不典型的、较小的、可疑的病变，以及甲床黑线的活检病灶，术中冰冻切片病理检查的诊断率更低，不推荐采用，避免在术中因诊断不明而处于两难的境地。
三、外科治疗前的临床诊断
对于初治的皮肤和肢端黑色素瘤患者，外科治疗前的临床检查至关重要。除了通过活检获得原发灶的相关信息外，在外科治疗前，还需对区域淋巴结和远处转移的状态做详细的临床评估，以确保准确的临床分期，决定后续的治疗策略(图2)。
▲图2初治黑色素瘤的诊疗规划
体格检查是临床诊断的第一步。有经验的临床医师可以通过区域淋巴结的触诊，了解淋巴结的大小、质地、活动度、有无压痛等，进而判断淋巴结的转移状态。但淋巴结触诊受很多因素的干扰。例如，体型较胖的患者，皮下脂肪的厚度可能导致淋巴结触摸不清；下肢肢端型病灶患者，往往伴有长期慢性皮肤真菌感染，腹股沟区域淋巴结可存在多发的、慢性的肿大，给临床判断带来干扰。此外，病灶活检之后，也可能引起区域淋巴结的急性反应性增生。因此，体格检查应与辅助检查相结合以判断患者淋巴结的状态。除淋巴结转移外，通过体格检查也有助于发现远处的皮肤和皮下转移、移行转移等浅表的转移病灶。
影像学检查被推荐常规用于评估患者区域淋巴结和远处脏器的转移情况。常见的影像学检查包括：胸部X线片、增强CT检查排除肺部转移；增强CT或MRI检查排除淋巴结、腹盆腔脏器转移；转移性黑色素瘤MRI可表现为典型的短T1高信号和短T2低信号，常用于肿瘤脑转移的诊断；骨扫描检查可在怀疑骨转移的情况下进行；PET－CT检查价格昂贵，不作常规推荐，但对于易发生全身转移的黏膜黑色素瘤、头颈部黑色素瘤、鼻咽部黑色素瘤、眼黑色素瘤或未发现原发灶的转移性黑色素瘤，可考虑行PET－CT检查。
多普勒超声检查对淋巴结转移和肝脏转移的诊断准确性较高，是目前国内临床上最普及、最经济、最有效的辅助检查。淋巴结转移的超声检查征象包括淋巴结的周边供血模式、中央回声消失(靶环状结构消失)和球样改变等。有研究显示，将含惰性气体的造影剂经皮下或静脉注射的增强型超声造影检查，可进一步提高淋巴结和肝脏转移的诊断效率。对于可疑的淋巴结或肝脏病灶，还可以行超声引导下穿刺，以获得有关转移的病理诊断。
对于区域淋巴结的临床评估，应至少包括：(1)有经验临床医师的触诊检查；(2)多普勒超声检查；(3)增强的放射影像学检查、CT或MRI检查；(4)对于可触及的可疑肿大淋巴结，可行细针穿刺细胞学病理检查。
四、原发灶的外科处理
(一)广泛切除和切缘的定义
皮肤和肢端恶性黑色素瘤的广泛切除，应当是将肿瘤连同其周围三维立体一定范围内皮肤和皮下组织的整块切除，并在后续的病理检查中，标本的各切缘被证实为阴性。
广泛切除术中最近的根治性切缘，应当根据原发灶中最深的厚度(Breslow厚度)决定。需要注意的是，此切缘指手术开始前，在患者躯体表面，用尺测量的到肿瘤病灶边缘的距离，即肿瘤活体切缘，而非肿瘤离体后测量的切缘，这是因为肿瘤离体和经甲醛固定后，组织标本会皱缩。
(二)广泛切除切缘的选择
原发灶广泛切除的安全切缘是根据活检病理报告中的肿瘤浸润深度决定的：(1)原位黑色素瘤：切缘0.5～1cm；(2)肿瘤厚度≤1.0mm：切缘1cm；(3)肿瘤厚度1.1～2.0mm：切缘1～2cm；(4)肿瘤厚度2.1～4.0mm：切缘2cm；(5)肿瘤厚度4.0mm：切缘2cm。
(三)广泛切除的其他注意事项
1．广泛切除除了注重皮肤切缘，还应当考虑垂直切除的深度。通常情况下，原发灶垂直切除的深度可参考皮肤切缘宽度，需包括全层皮肤及深达肌筋膜或包括相当厚度的皮下组织，深部的肌筋膜可酌情保留。但对于浸润较深(Breslow厚度4mm)、合并严重溃疡等不良因素的原发灶，可考虑切除肌筋膜。
2．对于肢端型恶性黑色素瘤，目前切缘选择的循证医学证据不足，需参考其他部位恶性黑色素瘤的切缘标准。对于拇指末节和第1跖骨基底的原位或T1、T2期早期黑色素瘤，由于拇指截指和半足截肢对功能影响较大，可能需要更精准的切缘，避免盲目扩大切缘或截指(趾)手术，但是目前缺乏足够的证据供参考。对于浸润较深，特别是存在溃疡的局部晚期病灶仍可考虑截指(趾)手术。
3．对于无色素型的黑色素瘤，切缘有时较难测量，可适当选择较大的切除范围，以保证切缘阴性。
4．对于按照上述切缘规范切除但仍未达到阴性切缘的病灶，应进一步扩大切除，或选择Mohs手术。
5．前哨淋巴结活检(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)已被推荐用于区域淋巴结无临床转移征象的患者，以准确评估N分期。为保证原发灶的淋巴回流不受影响，SLNB应在广泛切除手术之前或同时进行，避免在复杂的皮肤修补之后进行。
(四)扩大切除后的修复
原发灶切除后的修复应兼顾功能与美观要求，修复方法的选择应遵循由简入繁的原则，依次考虑直接缝合、植皮和转移皮瓣修复等。当受到解剖结构限制无法修复创面时，可考虑酌情进行不影响重要功能的深部结构切除和皮瓣成形术(如截趾后的剔骨皮瓣)。
我国超过60%的黑色素瘤发生于肢端，并以足底病变居多。足底病灶切除后，往往需要创面的修补以维持承重和尽可能恢复功能。足底创面修补的原则是尽量恢复足底的三点受重区域，维持足跟部、第1跖骨头及前掌外侧缘的皮肤完整性和耐压性，保证足的承重稳定性。
足底区域修复的方法多样，应根据患者的实际情况、需求和主诊单位的自身医疗特色进行选择。一般修复常用的皮瓣包括足底内侧皮瓣的顺行逆行转位、小腿后方腓肠神经营养血管的逆行岛状皮瓣、小腿后侧腓动脉穿支皮瓣等。足底中部等其他非承重部位的皮肤缺损，可考虑行游离植皮。
(五)截指(趾)与截肢
足趾的黑色素瘤在不伴破溃时往往难以早期发现，而2cm的切缘通常需要行跖趾关节离断。由于足趾的缺失不易于暴露在外，且功能损失不明显，患者比较易于接受截趾。但对于手指来说，残留手指的长度越长，术后的功能和心理接受度越好，尤其是拇指，其掌指关节离断将使手部功能损失50%，而指间关节离断的患者手部功能大部分能被保留。因此推荐，有条件的单位对手指或足趾的原位或浅浸润深度的黑色素瘤施行Mohs手术，或行适当的整形修复，以最大限度保证局部控制，保留手部和足部功能。同样，手指和脚趾的修复方式也很多，具有整复经验的外科医师可以根据本单位的特色采取相应的修复方式。
前足足底恶性黑色素瘤原发灶范围较大，且累及第1跖骨基底时，半足截肢也是常用的外科术式，往往适用于老年患者且药物治疗无条件或无效时。骨性结构离断往往在跖骨近端，将楔骨关节软骨去除，皮肤切缘同其他部位。术后康复锻炼，可不拄拐行走。
极少数局部晚期恶性黑色素瘤患者仍需要考虑截肢，往往见于软组织广泛受累、局部破溃感染或剧烈疼痛且药物治疗无效者。
五、区域淋巴结的外科处理
(一)区域淋巴结转移的临床意义
每一位皮肤和肢端恶性黑色素瘤患者，都存在区域淋巴结发生转移的风险。区域淋巴结是否转移，即N分期状态，是区分Ⅰ～Ⅱ期和Ⅱ～Ⅳ期的重要依据，是影响患者预后的重要因素，也是决定患者是否需要进行术后辅助治疗的重要依据。
不同部位的皮肤病灶，其淋巴回流的区域不同。四肢的淋巴回流相对简单和固定。一般认为，上肢皮肤病灶第1站回流至同侧腋窝，下肢回流至同侧腹股沟，但也有肘部淋巴结、中肱淋巴结、腘窝淋巴结等中间淋巴站点。躯干的回流相对复杂，特别是背部、臀部、会阴部的回流。一般而言，单侧的病灶仅引流至同侧的区域淋巴结，但跨越中线的病灶存在双侧回流的可能。垂直方向上，一般以脐上2cm为界，以上的病灶回流至同侧腋窝，以下的病灶回流至同侧腹股沟，但跨越分界线的病灶也常常伴有双侧转移的可能。臀部和会阴部皮肤可直接回流至盆腔深部淋巴结。头颈部的淋巴回流最为复杂，通常具有多个淋巴结回流的区域。
区域淋巴结转移的风险，与原发灶的Breslow厚度密切相关。皮肤黑色素瘤的浸润厚度0.8mm时，几乎不发生淋巴结转移；0.8～1mm时，转移率约为5%；中等浸润深度(1～4mm)时，转移率可随浸润深度的增加而不断提高(8%～30%)；浸润深度4mm时，转移率约为40%，同时远处转移的风险也明显提高。但淋巴结转移在初诊时往往没有明显的临床征象。
(二)SLNB
1．SLNB的意义：
前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)是原发肿瘤通过淋巴结途径引流的第1站淋巴结，是肿瘤细胞在转移路途中必经的首个目标器官。理论上，SLN的阴性状态，代表其他引流区域尚未发生肿瘤转移，SLN也应该作为阻止肿瘤细胞从淋巴结扩散的屏障。
SLNB是评估无大体转移征象的临床Ⅰ～Ⅱ期黑色素瘤患者是否存在区域淋巴结微转移的最准确方法，也是创伤最小的分期手段。目前认为，SLN阳性的患者具有复发的高危风险，SLN阳性是进行完整淋巴结清扫(
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