摘要
近三十年来床旁肺部超声在急诊、重症医学领域应用日益广泛。肺部超声对多种胸膜、肺部病变如气胸、肺炎、急性肺损伤、肺间质综合征、胸腔积液等诊断效能高，显示良好的敏感性和特异性，并且可以引导有创操作安全进行。典型的肺部超声征象包括A线、正弦征、肺滑行征、胸膜滑行征、组织样征、B线、肺火箭征、肺点、条码征、动态支气管征等。床旁急诊肺部超声方案(BLUE方案)用于急性呼吸衰竭患者的快速病因诊断。进一步普及应用及床旁超声监测与临床常规诊治流程有机结合是今后发展方向，将大大提高诊断效能，促进临床诊治能力的飞速发展。
在危重症急救、监护过程中，患者的生理状况可谓瞬息万变。如何及时洞悉疾病转归变化，实时监测指导临床治疗至关重要。近30年，超声技术的新应用即肺部超声[1]走入了临床视野。肺部超声利用超声影像学技术来迅速探明危重患者胸膜、肺实质病变，床旁指导心肺功能支持取得可喜的进展，下面就此作一介绍。
1 床旁超声概述
由于超声波本身的特性，其传导需要介质，不能穿透空气、骨骼，长期以来超声诊断技术只局限于心血管、腹腔脏器、软组织肿块等，肺部是超声的禁区[2]。而事实上，自从20世纪90年代前瞻性研究论文超声在ICU的广泛应用[3]发表以来，越来越多研究表明，超声对胸腔/肺部疾病有良好的诊断价值，对气胸、肺炎、肺实变、肺不张、肺间质综合征、肺水肿等诊断效能高，在急诊、重症医学领域应用日益广泛，并进一步扩展至全科医学、呼吸医学等领域。
相比较X线和CT等常用的肺部影像学检查，床旁超声优势明显。肺部X线检查敏感性和特异性低，重症患者往往处于各种被动体位，床旁胸片质量不能保证，由此容易导致诊断不足或过度。胸部CT作为肺部病变诊断的金标准，也存在局限之处[4]，如射线暴露的担忧、价格高、需要搬动患者、不利于危重患者的快速诊断。床旁超声由临床医师完成，针对临床复杂征象，有重点、有目的地快速发现症结所在，及时调整治疗策略，从而及时解决临床问题，有利于改善患者预后。
2 正常肺部超声征象
由于肺组织充满气体，超声波投射到胸膜后发生反射，阻碍了传导，因而正常肺组织的声像图为反射伪像而非实际成像[5]。正常肺超声影像包括静态征象(胸膜线、A线)和动态征象(肺滑行征、沙滩征)。胸膜的超声征象呈现高回声水平线，并随呼吸而同步来回运动，这种动态的水平运动称为肺滑行征，系脏层胸膜随着呼吸运动相对壁层胸膜的滑动，用长轴扫描更容易观察到肺滑行征。肺的呼吸活动在M型超声上表现为特征性图像––沙滩征，即胸膜线深处沙粒状图像与正常的肺呼吸运动相关。当发生气胸时，沙粒征象消失，表现为特征性的水平条码征，图像特征明显，有利于迅速作出病变的判定。另外可以观察到与胸膜线平行、重复的数条高回声线(A线)，其间距等于皮肤到胸膜线的距离，系超声波垂直投射入胸壁出现的回声伪像。A线及肺滑行征存在时，提示肺泡气体分布正常，肺呼吸运动存在，是正常肺组织的超声征象。当肺组织气体减少，取而代之是可传导超声波的物质，如渗出液、漏出液、胶原蛋白、血液等，超声波可到达更深层组织，部分来回反射，形成垂直的高回声束，称之为B线。约28%的健康人在侧胸部最后一个肋间重力区可以查见少量B线[6]，一般仅1～2条，系重力作用导致的少量间质积液，小叶间隔增厚，尤其见于久卧的患者，此为正常现象。
3 肺部超声的临床应用
病理情况下，肺部气体-液体比例发生改变，并多累及胸膜，从而提供了可视声窗，使超声检测肺部疾病成为可能[7]。所有肺部超声征象均起自胸膜，所幸超过97%的急性肺病变紧邻肺表面，故而肺部超声存在广泛的应用基础。典型的肺部超声征象十余个，结合临床可用于诊断肺炎、肺水肿、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、气胸、胸腔积液、肺泡间质综合征、肺实变等多种肺部疾病。常见的征象如A线、胸膜线，肺滑行征、蝙蝠征、沙滩征提示正常肺组织；四边征、正弦征是胸腔积液的征象；组织样征、碎片征提示肺实变；肺火箭征是肺泡间质综合征的征象；肺滑行征消失，找到肺点、条码征提示气胸；动态空气支气管征是肺实变征象，可用来鉴别肺不张与肺实变[8]。经过培训后临床医师容易识别这些征象，可重复性好，有利于快速鉴别。研究表明，成人胸膜-肺部疾病的超声征象在儿童患者中同样可以查见[9]，具有相同诊断意义。
3.1 胸腔积液
20世纪60年代以来，超声就用于检查胸腔积液[10]，与传统的影像学比较，超声检查的敏感性(93%)和特异性(97%)更佳，并可检出38%的放射学阴性的病例。超声检查可以定量，确定积液性质，有无分隔，确定穿刺部位，具有其他影像检查无法比拟的优势。研究显示，由临床医师完成的胸腔积液超声检测其诊断精确度完全可以与影像学医师相媲美[11]。
胸腔积液的超声表现为重力区壁层与脏层胸膜间低回声或无回声结构，吸气和呼气相均存在。四边征和正弦征诊断特异性高，如以CT作为诊断金标准，特异性可达93%。四边征是指壁层和脏层胸膜线(也称为肺线)及两侧的肋骨影形成的四边形结构，提示少量胸腔积液的存在。为提高检出率，操作时应注意探头放置在重力点，其次为很好地显现肺线，应尽可能垂直探头操作。测量胸膜线与肺线间距离可以推测胸腔积液量[1]。正弦征是指肺线动态地向胸膜线运动，源于吸气时肺容积增加，隐藏了部分液体，故M型超声上表现为正弦样波形，是胸腔积液的特征性征象。积液黏稠或有分隔该征象消失。
利用积液的不同特点可以辅助判断其性质[12]，如漏出液表现为无回声征象；渗出液可以是无回声，或低回声，或包含各种有回声的物质(浮游生物征)，或有分隔。血胸表现为低回声征象，伴(或)不伴有浮游生物征阳性。检查胸腔积液时宜选用5MHz的微凸探头，体积小，方便探入仰卧位患者背部重力依赖区以提高阳性检出率。超声可以实时引导胸腔穿刺[13]，提高成功率，减少并发症。针刺前须超声评估胸膜下的肺组织状态，实变抑或充气状态，穿刺部位无肺、肝、心、脾脏等实质脏器位于其中。
3.2 快速诊断气胸
张力性气胸危及患者呼吸、循环稳定，需要及早识别，迅速处理。由于仰卧位时气体积聚在前胸部而非重力区，因而床旁胸片并不能很好地早期识别。此外，机械通气患者发生气胸时肺并不压缩，也是导致常规影像检查敏感性低(仅53%)的主要原因。近期研究表明，临床医师超声诊断气胸较X线胸片敏感性更高，特异性一致[14]。对平卧位患者，超声检查优势更明显[15]。气胸的声像图特点[5]：(1)肺滑行征消失；(2)B线消失；(3)查见肺点；(4)肺脉征消失；(5)M型超声呈现特征性的条码征。气胸时壁层和脏层胸膜间充满气体，超声波被气体反射而不能到达肺，因而此时不能观察到肺滑行征和B线，其具有很高的阴性预测值，即发现肺滑行征或B线之一即可排除气胸。需注意其特异性不高，如胸膜炎性粘连、ARDS、肺不张(单肺通气)、肺纤维化、膈肌麻痹、高频喷射通气、心肺停止、插管插入食道和探头设置不当等都可以出现肺滑行征消失。肺滑行征消失诊断气胸的阳性预测值在普通人群中87%，危重患者中56%，而在呼吸衰竭患者中仅为27%，因而对重症患者需警惕假阳性结果，宜结合临床及其他超声征象判断。局灶性气胸时可观察到肺点，形成原因系未完全压缩的肺随呼吸间歇性触及胸壁，M型超声表现为随呼吸运动条码征与沙滩征交替出现。气胸严重致全肺塌陷则没有肺点。肺点诊断气胸的特异性%，敏感性66%，对隐匿性气胸诊断敏感性79%[16]。肺脉征指胸膜线随着心脏的搏动而搏动，如果存在则排除气胸。
与X线胸片检查比较，超声排除气胸效能更佳，更迅速确切。急诊情况下，如没有发现任何水平或垂直的胸膜运动(肺滑动和/或肺脉征消失)，结合没有B线，即可立即诊断气胸。发现肺点有利于定性判断大量或少量气胸。临床上有时需要根据气胸的量及肺压缩程度来决定是否进行穿刺等操作，超声在此有所限制。
探查气胸宜选择高频线阵探头，分辨率高，成像清晰，尤其适合儿童患者肺部浅层探查。探头放置在前胸锁骨中线第3～4肋间，特殊患者因胸廓形状和(或)体位的缘故，使胸腔最高点的位置发生了改变，需注意相应调整。为避免漏诊，应全面探查，尤其对稳定的患者应进一步扩大至侧和后肋间隙，在每个部位应至少观察一个完整的呼吸周期。检查肺点时探头必须紧握不移动以提高检出的阳性率。
3.3 肺炎
肺炎是儿童常见病、多发病，也是儿童住院的最常见原因，5岁以下儿童死亡的首位病因。近年来研究表明，超声诊断肺炎有良好的敏感性和特异性，建议在临床怀疑肺部感染时，如超声有阳性发现，可不再进行X线胸片确诊[17,18]。对于机械通气的患者，超声在判断肺实变及类型上较X线胸片更优[19]。
与肺炎诊断相关的常见超声征象包括：(1)动态空气支气管征；(2)静态空气支气管征；(3)胸腔积液；(4)不同大小、形状的低/无回声区；(5)边缘不规则，锯齿形；(6)多样、不均齐错杂的超声特质；(7)多普勒超声显示实变肺组织内血流存在；(8)肺组织肝样变等。几乎所有肺炎患者都被观察到静态空气支气管征，即小气道气体陷闭产生的多个数毫米的高回声区。肺滑行征大多降低甚至消失。动态空气支气管征对判断实变特异性最高。危重患者实变分非跨肺叶和跨肺叶两种类型：非跨肺叶型表现为碎片征，即实变与充气的肺组织边界表现为不规则碎片形；跨肺叶型实变表现为组织样变，肝样变声像图。通常实变区被多条B线包绕，即表现为炎症病损周围组织水肿。50%患者出现动态空气支气管征，即实变区内高回声点状图像呈现动态变化，与支气管内气体随呼吸进出实变区相应，借此与肺不张鉴别。
操作时应注意异常征象应在胸腔内，尤其存在肝样变等组织样变时应注意与肝脾鉴别。实变的浅表层应在胸膜线下，深层边界可以规则(整叶实变)或不规则(充气的肺边界)。宜选择低频探头确定实变范围。
3.4 肺间质综合征
正常肺泡小叶间隔厚度约μm，超声无法分辨，胸膜与超声探头之间声波反射形成水平的A线。肺部病变时，肺组织气体减少，血管外肺水量增加[20]，超声波部分来回反射形成高回声束，称为B线。B线源于增厚、水肿、扩张的小叶间隔。如一个冻结的长轴图像上两肋间存在3条及以上B线称为B线检查阳性(旧称彗尾征)。研究表明多条B线是肺间质综合征的超声征象[6]，以CT结果作为对照，诊断敏感性和特异性达93%，并且相关性良好[21]：两肋间存在3～4条B线称为间隔火箭征，与CT上kerleyB线一致；B线增加两倍或以上，称为毛玻璃样火箭征，与CT上毛玻璃样病变区域一致；用心脏探头检查肺野呈白屏样征象，被认为高达10条以上B线，与白肺相关。与X线胸片对比，B超对肺间质综合征检出率较高[22]，可早于X线胸片发现，宜作为一线检测手段。B线检查阳性见于多种急慢性疾病，B线间隔、部位有利于对病因及病变程度的判断，如间隔7mm提示小叶间隔增厚，存在间质水肿或纤维化；而间隔3mm或以下提示肺泡水肿。双侧弥漫性改变提示心源性肺水肿、ARDS、弥漫性肺炎、肺泡蛋白沉着症或肺间质纤维化等[23]；局灶性提示肺炎[24]、肺挫伤或肺不张等。对疾病的动态观察也有助于明确病因，如应用利尿剂数小时后B线明显好转，需考虑心源性或容量负荷过大所致。另外多器官系统B超，如肺、心、大血管联合超声有利于病因的筛查鉴别。
实时监测B线可以指导液体复苏治疗，尤其对难治性休克、心肺功能衰竭的危重患者获益更大。研究表明肺部征象呈现A型(即A线，肺滑动征存在)时，提示低的肺动脉嵌压，当液体复苏过程中出现B线时，肺动脉嵌压达18mmHg(1mmHg＝0.kPa)以上，特异性93%，阳性预测值97%[25]。应用床旁超声可以在没有出现临床表现、没有气体交换障碍的情况下检测出间质水肿，有效识别液体复苏的终点。
3.5 呼吸衰竭鉴别
呼吸衰竭是重症患者常见急症，及早鉴别病因、有效干预是抢救成功的关键。应用床旁急诊肺部超声方案(BLUE方案)[26]即能在约3min内完成操作并对呼吸困难急症患者常见的5种病因作出初步判断与鉴别诊断，诊断精度达90.5%，见表1。
表1
BLUE方案
4 肺部超声检查事项
肺部超声检查可以在任何体位下进行。改变体位可能使局部B线量发生变化，尤其在肺充血状态下，但就整体而言，并不改变检查结果。多种探头适用于肺部超声检查，但各有优势，如5～10MHz高频线阵探头适合探查胸膜、胸膜下浅层病变、气胸、新生儿及小婴儿；低频探头可探测到胸腔更深面，适合体型肥胖者；相控阵探头检查小的实变清晰度欠佳，而高频线阵探头有放大效应；探查大的实变的范围凸阵甚至相控阵探头更合适，操作者应熟稔并合理选用。应用不同的探头测得的B线数量可能存在轻微差异，但病变的超声征象特征不会因此而改变。
超声检测存在一定局限性，如肥胖患者胸廓软组织较厚，皮下气肿、大的胸壁辅料等均会干扰超声图像的获得。超声检测过度充气、肺气肿灵敏度低。此外，肺部超声征象起源于胸膜线，因而未累及胸膜的病变超声不能检出。
总之，床旁肺部超声检查灵活方便，应用广泛，对多种肺部、胸腔疾病具有较高诊断价值，已成为一种重要的无创检查和监测手段。多系统联合超声、床旁超声监测与临床常规诊治流程有机结合是今后发展方向，将大大提高诊断效能，促进临床诊治能力的进一步发展。
参考文献
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VolpicelliG,ElbarbaryM,BlaivasM,etal.InternationalLiaisonCommitteeonLungUltrasound(ILC-LUS)forInternationalConsensusConferenceonLungUltrasound(ICC-LUS).Internationalevidence-basedre北京哪里治疗白癜风安全北京专业白癜风医院是哪家
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