来源：杏林学苑
痤疮是以粉刺、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕为特征，累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂腺丰富的部位，以前额、双颊、颌部为主，胸背次之。粉刺易演变为丘疹与脓疱，也可向结节、囊肿、疤痕等转变，有黑头（开放性粉刺）和白头（封闭性粉刺）两种。若白头粉刺受到空气的氧化、紫外线的辐射、尘埃的污染、黑色素沉积等则变成黑头粉刺，后期炎症浸润被纤维化取代而形成瘢痕。
皮脂腺主要受雄激素调控，皮脂腺细胞中存在5α还原酶，该酶将雄激素转化为睾酮和双氢睾酮，睾酮与雄激素受体蛋白结合，调控基因表达，使得皮脂分泌增多和皮脂细胞增生，导致毛囊皮脂腺导管过度角化。异常角化的毛囊皮脂腺导管造成皮脂排泄障碍，堆积形成脂栓，即粉刺。男性以分泌雄激素为主，故男性痤疮患者发病较女性更为严重；女性经前雌激素水平降低，雄激素相对升高，故临床常见经前加重，经后缓解。
马淑然教授是北京中医药大学教授，国家中医药管理局第三批名老中医刘燕池教授的学术继承人。马教授在辨证时注重四诊合参，治疗痤疮采用中药内服外用之法，建立了本病的综合治疗体系。现将其治疗痤疮的经验介绍如下。
病因病机为湿热瘀毒或兼正虚常见的痤疮类型有肺经风热型、脾胃湿热型、痰湿瘀滞型、热毒壅盛型、肝郁脾虚型，亦见冲任不调型、痰热凝结型、气滞血瘀型、肝胆湿热型、肝郁血热型、心火亢盛证、热毒壅盛型、阴虚火旺型。但马教授还特别强调肾阳虚时，无法蒸腾肾阴上济脏腑之阴，阴虚火旺及虚阳上越可见痤疮；该证型的根本在于肾阳虚损，治疗时除滋阴外可用清末郑钦安之潜阳封髓丹加减。此外，正虚时无力托毒外出易加重痤疮或延缓恢复。因而，马教授认为痤疮的发病不是单一因素所致，而是多种病因复杂交织的结果。辨证的关键是权衡所致病证的虚实夹杂、寒热错杂的主次。马教授将痤疮的病因定位于湿热瘀毒为主，或兼正虚，其中湿热瘀毒为实，气血阴阳之虚为虚。
当“湿”证突出时，痤疮表现为白色脓头或脓疱明显，患者面油较重。引起湿证的主要原因有饮食不节、过食辛辣肥甘油腻，或脾虚不运，水湿内停，形成湿邪困脾。且湿邪易郁久化热，湿热交织，如油入面，缠绵难愈。当“热”证突出时，痤疮表现为红肿热痛；除上述湿邪化热外，“热”证的病因还见于肝经热盛、肺中伏火、心经热盛。热邪尤重或出现脓疱时即“热毒”，痤疮灼热痛甚或化脓。“久病入络”，病程久时“瘀”证突出，痤疮皮损表现紫暗、干燥。造成血瘀的原因主要是气虚血瘀、热壅血瘀、寒凝血瘀等。痤疮色白或肉色则为气血虚或阳虚突出。
分期治疗，综合用药1.痤疮的分期与治则
马教授将痤疮分为初、中、后3个时期：初期以湿热为主；中期为虚实夹杂、实中夹虚；后期以虚为主，兼湿热毒瘀。根据痤疮的转归，马教授将治则定为初期祛邪为主、中期祛邪兼扶正、后期扶正为主兼祛邪。
2.辨病理因素，综合用药
马教授认为痤疮病在血分，兼及气分。用药经验主要有以下几个方面。
①清热主药：知母（清热养阴），紫草（清热凉血），连翘、赤小豆（清热泻火），黄芩（清热燥湿兼引经），地丁、大青叶、青黛（清热解毒），青蒿（清胆经湿热），地龙（清热通络）；
②凉血主药：生地榆、炒槐花（凉血清肝）；
③祛湿主药：陈皮、白术（健脾祛湿），苦参（苦寒燥湿），黄柏（清热燥湿），薏苡仁、土茯苓（利下水湿），透骨草、皂角（外用除祛面油）；
④止痒主药：荆芥、防风，地肤子、白鲜皮（止痒燥湿）；
⑤祛瘀主药：当归、牡丹皮（凉血化瘀）、丹参、桃仁、红花、生山楂、水蛭、川牛膝（兼引热下行）；
⑥补虚主药：炒白术（气虚），白芍（血虚），生地黄（阴虚），制附子、砂仁、龟板、甘草、肉桂（阳虚）。
结节者加玄参、生牡蛎、浙贝母；
脓疱感染者加败酱草、鱼腥草、皂刺、炮山甲粉；
大便秘结者加酒大黄。
根据现代药理研究，金银花、蒲公英、紫花地丁、丹参、生地黄、黄柏能够明显降低痤疮患者的皮脂分泌率。黄芩、丹参、连翘、栀子、益母草、柴胡降低雄激素水平。丹参酮具有抗雄激素、抗细菌、抗炎以及免疫调节作用。近年来大量研究证实，抑制痤疮杆菌的方药多具有清热活血解毒的功效。
马教授强调，临床用药时应结合上述痤疮分期的论述，权衡虚实，有侧重地用药。
组成痤疮治疗基本方：
苦参10g，土茯苓10g，紫草10g，当归10g，牡丹皮10g，丹参10g，生地榆10g，炒槐花10g，大青叶10g，青黛10g，并根据兼证加减。
四诊合参、多种方法配合马教授在辨证痤疮的诊段充分利用四诊合参辨病位色泽与诱因，全面收集患者的病情资料；治疗痤疮时常用药物内服外敷、配合引经药。
1.辨皮损
痤疮色红为热，色暗或痘印提示有瘀，有感染或脓疱为热毒盛，结节为痰瘀互结，囊肿疤痕说明痰郁血瘀严重，面油、白头者多体内湿盛。
2.辨部位
整个面部属三焦，具体见图1。以眼部、鼻部为界分为3个部分：上部属心肺；中部属脾胃肝胆；下部属肾、膀胱、大小肠。此外，面部两侧为胆经所过，痤疮发于此处考虑肝胆问题。
图1“三焦五脏法”脏腑部位划分图
3.问诱因
饮食、环境、心理等因素对于痤疮的发病和加重不可忽略，喜食辛辣及情绪暴躁易助火邪、污染的空气、电脑辐射或不注意个人卫生都会加重痤疮、肝郁化火及经前经期痤疮加重提示从肝论治。
4.引经药的使用
马教授用药时常配合引经药使药物直达病所，如上述肝经热盛时使用大青叶、青黛、柴胡；升麻清热解毒，谓“火郁发之”之意；牛膝、肉桂引热下行等。此外，肝经热盛时患者可每日敲打胆经循行部位辅助治疗。
5.内服外用配合
马教授用中药内服外用综合治疗痤疮取得良好疗效。马教授嘱咐患者将一付药煎3遍，1、2煎混合服下，第3煎用棉签沾取药液外涂于痤疮处或用热毛巾外敷。
验案举隅患者某，女，35岁，年9月15日初诊。面生痤疮，痘红，面色晦暗、油腻，喜热食，易疲劳，末次月经9月8日。舌质淡、边齿痕，苔薄白。左脉沉弦细，右脉沉细弱。药用：升麻8g、炙附子（先煎）、干姜、砂仁（后下）、炙甘草、柴胡、黄芩、玄参、生地黄、麦冬、赤芍、炒白芍、大青叶、青黛、生地榆、炒槐花、云苓各10g，龟板15g（先煎）、黄柏20g，葛根、紫草各30g。共7剂，内服，兼外用棉签涂擦患部，1日2次。二诊面油减，双颌偶疮，配合每天敲打胆经循行处20min，再服28剂愈。
按：本例证属阳虚兼湿热，虚阳上浮兼湿热引发痤疮。本方药用炙附子、干姜、砂仁、龟板、炙甘草、黄柏同投，则能回阳立效；生地榆、炒槐花、紫草清热凉血；大青叶、青黛清热解毒；赤芍、白芍凉血活血；药物苦寒伤阴，且阳虚不生阴，故用玄参、生地黄、麦冬固护阴液；柴胡、黄芩、升麻、葛根引经；云苓利水渗湿。方证相对而获效。二诊双颌有疮，提示与胆经具有一定相关性，故配合敲打胆经之循行部位，胆经通畅以助清湿热。
现代药理研究表明，生地榆、甘草对痤疮杆菌有良好的抑制作用；大青叶、黄柏、大黄对痤疮杆菌敏感；黄芩除对痤疮杆菌敏感外还有明显的抗炎作用、对毛囊上皮角化过度有显著治疗作用。柴胡、黄芩降低雄激素水平，黄柏能够降低皮脂分泌率。
结语马教授在辨证、治疗痤疮时建立了一套独有的综合体系。辨证痤疮时，马教授不但重视痤疮湿热瘀毒的基本病因病机，还提出“或兼正虚”亦不可忽视；辨证关键是权衡所致病证的虚实夹杂、寒热错杂的主次。此外，马教授认为肾阳虚无法蒸腾肾阴上济脏腑之阴，阴虚火旺及虚阳上越也是导致痤疮的重要病机；对于该证型在治疗时除滋阴降火外，需温肾助阳、纳气归肾，用潜阳封髓丹效果佳。马教授根据痤疮病因病机将其分为三期，提出“初期祛邪为主、中期祛邪兼扶正、后期扶正为主兼祛邪”的基本治则。马教授治疗痤疮时善于结合病理因素综合用药、四诊合参兼多种方法配合、中药内服外敷、配合引经药，灵活用法用药治疗痤疮效果显著。
参考文献：略。
马淑然北京中医药大学教授，医学博士，中医基础理论专业博士生导师，中医基础系副主任国家中医药管理局中医基础理论重点学科“五脏应时”研究方向学术带头人,北京中医药大学基础医学院教学指导委员会委员，中医基础理论课程负责人，中国中医药信息研究会名医学术传承信息化分会副会长，中国民族医药，世界中医药联合会美容专业委员会理事，国家自然基金委项目同行评议专家。专业特长：内科胃炎、肠炎、哮喘、气管炎、高血压、冠心病、糖尿病、亚健康、慢性疲劳、失眠；妇科月经病、带下病、不孕症；皮肤科面部痤疮、荨麻疹、湿疹、过敏性疾病；儿科小儿反复感冒、厌食、消瘦、消化不良。
来源：《中华中医药杂志》年11月第30卷第11期
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编辑：寒香医路。
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