肺孢子菌病(pneumoeytosis)是由潜伏的肺孢子菌,在机体免疫抑制或受损时大量繁殖,破坏肺泡细胞,引起间质性肺炎即肺孢子菌肺炎(pneumoeystispneumonia,PCP)。PCP尤其多见于艾滋病患者,也是其重要的致死原因;而器官移植、免疫抑制药物的广泛开展和应用,是PCP发病率上升的另一重要原因。主要临床表现为发热、干咳、进行性呼吸困难等,单纯吸氧不能缓解，经对因治疗后可迅速恢复。
病原学卡氏肺孢子菌的分类有争议:既往把它列为原生动物门，单孢子虫纲,弓形虫目,称为卡氏肺孢子虫或卡氏肺囊虫;近年认为它是一种不典型的真菌，属子囊菌纲,故目前认为属于真菌，命名为肺孢子菌。
肺孢子菌在自然界广泛寄生于人和许多哺乳动物的肺组织内,整个生活史可在同一宿主内完成,主要有三种形态即包囊、滋养体和包囊前期。滋养体分为大滋养体和小滋养体,小滋养体是由包囊内的囊内小体逸出而成，逐渐增生成大滋养体,大滋养体可通过类似二分裂法或像酵母菌出芽-样进行无性增殖，也可能通过两个大滋养体细胞交配,其核由单倍体成为二倍体进行有性生殖,而后成为包囊前期(包囊和滋养体之间中间体);包囊呈圆形或椭圆形。
直径5~8μm,六胺银染色囊壁深染呈黑蓝色,表面光滑，而孢内容物不着色，在亮背景下呈空壳状，包璧厚处染色深呈小的点状或括号状，代表子孢子芽生的地方.该特点可与其他微生物鉴别。繁殖期包囊内有多形性单核薄壁的囊内小体，包囊破裂后,囊内小体释出发育为滋养体。包囊是重要的确诊依据。
流行病学(一)传染源
传染源为患者及健康带菌者。尚无证据表明感染动物为人类疾病的传染源。健康成人呼吸道常有菌体存在.当机体的免疫功能降低时.即可使菌体激活而发病。
(二)传播途径
该病是通过空气飞沫传播。血液中尚未发现肺孢子菌的包囊或滋养体，是否存在血液传播途径目前并不清楚
(三)易感人群
肺孢子菌病主要发生在CD4"T细胞减少的患者,如AIDS、淋巴瘤、白血病、器官移植及长期应用大剂量的糖皮质激素或免疫抑制剂的患者.因此,细胞免疫功能缺陷是发生肺孢子菌肺炎的主要危险因素。
(四)流行特征
肺孢子菌呈世界性分布,广泛存在于啮齿类动物和其他哺乳类动物,但宿主不同其基因有所不同，因此肺孢子菌可能有多种亚型。肺孢子菌所引起的肺孢子菌病以散发为主，尚无人群暴发流行的报道。
发病机制与病理解剖肺孢子菌为毒力较弱生长缓慢。健康人感染后多无病理损伤,且多呈隐性感染,只有在机体免疫功能缺陷或低下的患者才可能发生显性感染。
目前肺孢子菌的具体发病机制尚不明确。认为被吸入下呼吸道的肺孢子菌，黏附寄生于人体I型肺泡上皮细胞表面，当免疫功能低下时大量繁殖.直接导致I型肺泡上皮细胞损伤并坏死,肺泡毛细血管通透性增加,肺泡内充满肺孢子菌、纤维蛋白、脱落的上皮细胞、淋巴细胞、浆细胞等,使肺泡的表面活性物质减少.影响气体交换，出现低氧血症。为清除肺泡内渗出物,肺泡II型上皮细胞代偿性肥大,肺泡间隙上皮细胞增生、肥厚、部分脱落,同时间质内巨噬细胞和浆细胞增生,间质纤维化,造成肺功能严重障碍。
肺部病变可为局限性或弥散性。肺脏表面呈灰褐色,体积增大,触之较硬,可有不规则的结节。切面见肺泡结构模糊.富含蛋白细胞碎片及表面活性物质的泡沫样渗出物;显微镜下可见肺泡间隔增宽.淋巴细胞及浆细胞浸润.偶见上皮样肉芽肿和多核巨细胞,肺泡腔内少量滲出物,用乌洛托品银染色可见其中含有成团的虫体阻塞肺泡腔。
临床表现潜伏期多为1~2个月,临床上通常分为两种类型。
1.流行型或经典型多发在早产儿、营养不良儿，易在育婴机构或居住拥挤环境中流行。隐袭性起病,进展缓慢,初期常有全身不适、食欲下降、低热、腹泻、体重下降,逐渐出现气促、干咳进行性呼吸困难、鼻翼扇动、发绀。患儿症状虽重.但肺部体征相对轻微。整个病程约2~12周，患儿多死于呼吸衰竭,病死率可达50%。
2.散发型或现代型多见于有免疫缺陷(先天或后天获得)的儿童或成人。最常见于艾滋病患者。病初食欲缺乏.体重降低.后出现干咳、气促、发绀.可伴有发热,最终导致呼吸衰竭,数天内死亡。通常疾病症状的严重程度与肺部体征不成比例,即肺部阳性体征缺如，或可闻及少量散在的干、湿罗音。有明显的低氧血症.晚期出现呼吸性酸中毒。AIDS者肺功能损害更明显。未经治疗可%死于呼吸衰竭。
对于AIDS患者、恶性肿瘤接受抗癌治疗或器官移植后接受免疫抑制剂治疗者、未成熟儿、营养不良和衰弱婴儿等在病程中出现无明显原因的发热、干咳.呼吸急促等症状时应考虑本病的可能,尤其患者呼吸困难症状明显而体征甚少时应高度警惕本病。
实验室和其他检查(一)血液
血象白细胞计数多在正常范围或稍增高,通常在(15-20)x10*9/L.之间。白细胞分类可正常或核左移,嗜酸细胞数可轻度增加。长期应用免疫抑制剂治疗者.白细胞计数则较低。患者血清LDH、1,3-B-D-葡聚糖和KL-6表达水平可显著升高。
(二)病原体检查
在下呼吸道分泌物或肺组织中发现肺孢子菌的包囊和滋养体是诊断的金标准。
1.痰涂片常规痰液检查方法简单、无损伤,但检出率低(6%~30%)。可用超声雾化器吸入高张盐水气雾剂来诱导患者咳嗽排痰,再将标本用2%的N-乙酰半胱氨酸处理.取沉渣涂片、染色镜检,可将检出率提高至60%~70%。
2.支气管肺泡灌洗液(BALF)和经支气管肺活检离心灌洗液后取沉渣染色镜检.检测的敏感率较高,可达79%-89%。如患者能耐受纤维支气管镜检.应考虑在灌洗后经支气管镜取肺组织标本检查,检测阳性率可达94%~%。
3.经皮肺穿刺或开胸肺组织活检仅限于痰液及纤维支气管镜检查阴性而临床高度怀疑又必须进一步检查的患者,获取标本的阳性率较高。
染色方法:①吉姆萨染色:该方法最简单,包囊不着色,而囊内子孢子清楚,易于与其他真菌鉴别,但敏感性较低。②甲苯胺蓝或环六亚甲基四氨银染色法:为检查包囊的最好方法,包囊壁染成灰黑色或深褐色,染色的病原体和背景反差大,易于观察.但不易与其他真菌鉴别。缺点是操作复杂且费时。③免疫荧光法:用直接或间接免疫荧光技术检测肺孢子菌.简单快捷,易辨认包囊,敏感性高,缺点是存在假阳性。免疫荧光法可提高检测痰液的敏感性，但对于BALF无优势。
(三)血清学检查
1.血清特异性抗体检测常用的方法有ELISA,间接荧光试验和免疫印迹试验。抗体滴度4倍以上增加有诊断意义,阳性率为50%~90%。
2.抗原检测运用免疫荧光法或免疫组织化学染色法.对痰液.支气管肺泡灌洗液、肺活检组织中的肺孢子菌滋养体或包囊进行检测,敏感性高、特异性强。
(四)PCR方法
对痰液、BALF肺组织活检标本以及血清1全血标本内的肺孢子菌均可进行检测。敏感性高,但特异性较低。
(五)肺部影像学检查
1.X线检查可见双肺从肺门开始的弥漫性网状结节状阴影.呈毛玻璃样.以两下肺为主，病变晚期呈密度增高实变影。
2.肺部CT可早期发现病变,可有斑片、磨玻璃样、间质型改变或非典型表现如肺部局限性或多发结节灶、大叶实变、肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大胸腔积液等。
诊断与鉴别诊断诊断依据如下:
1.缓慢或亚急性起病,发热.干咳、发绀、进行性呼吸困难。
2.临床症状重，但肺部阳性体征少。
3.X线检查符合间质性肺炎改变。
4.低氧血症。
5.血乳酸脱氢酶常升高。
6.确诊依靠病原学检查如痰液、BALF、肺组织活检等发现肺孢子菌的包囊或滋养体。凡免疫功能低下或缺陷的患者以及长期接受免疫抑制药物治疗的患者,出现上述症状应高度怀疑该病的存在。对于临床高度怀疑本病而未找到病原学证据时可以进行试验性治疗。
本病应与细菌(包括结核菌)、病毒、衣原体.真菌感染引起的肺部疾病进行鉴别。
治疗(一)一般治疗
卧床休息,给予吸氦.改善通气功能.如呼吸困难进行性加重，可予以人工辅助呼吸,维持水和电解质平衡.输注新鲜血或血浆加强支持治疗。减少或停用免疫抑制剂以恢复患者的免疫功能。对合并细菌感染者应给予合适的抗生素。
(二)病原治疗
复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)是首选的治疗或试验性治疗药物。它通过干扰叶酸的代谢起到杀灭肺孢子菌的作用。具有高效、抗菌、价廉等优点,疗程2-3周。对于艾滋病患者疗程应大于3周。
喷他脒是最早用于治疗该病的药物,可能通过抑制二氢叶酸还原酶，与染色体外的DNA结合并抑制其复制以及抑制RNA聚合酶等发挥治疗作用。疗效与SMZ-TMP相近,但不良反应发生率高。疗程2~3周.但艾滋病患者应至少3周以上。
克林霉素-伯氨喹用于对上述药物无效的患者。对艾滋病患者合并的轻、重度PCP的治疗有效率达90%以上。3周为一疗程。
甲氧苄啶-氨苯砜治疗有效率与SMZ-TMP相同,不良反应较少。
三甲曲沙对肺孢子菌双氢叶酸脱氢酶具有强的抑制作用。用于SMZ-TMP禁忌、不耐受或治疗失败的中、重度PCP患者。疗程21天。
上述药物的主要不良反应有皮疹、发热、骨髓抑制、肝肾功能损害、高铁血红蛋白血症等。四氢叶酸钙口服可以避免骨髓抑制。
(三)肾上腺皮质激素的使用
艾滋病患者并发PCP.如PammHg或肺泡-动脉血氧分压差35mmHg,提倡在抗PCP治疗开始同时或72小时内使用肾上腺皮质激素.改善低氧血症,减少肺纤维化,降低病死率。
用法为泼尼松口服.开始为40mg每天2次口服.5天后减为20mg每天2次,口服5天,之后20mg每天1次至抗PCP结束.如静脉用甲泼尼龙.用量为上述泼尼松的75%。
预后预后决定于基础疾病.如AIDS患者一旦发生PCP,呈进行性恶化,未经治疗患者的病死率为50%以上。一般人群若能早期诊断早期抗病原治疗,大多数患者可治愈。否则病死率高达%。通常在发病1周内确诊疗效较好。
预防肺孢子菌通过空气传播，应隔离确诊的患者.避免发生院内交叉感染,并做好病房的通风及消毒。维持性免疫抑制方案选择应个体化,避免免疫过度,是预防本病的关键。对易感者可给予SMZ-TMP喷他脒气雾喷剂、氨苯砜预防。
来源：医学入门牛俊奇
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