第四篇弥散性肺部疾病的模式识别

X光系列知识共18篇文章，上一篇：03胸部X光解剖学及技术

目的

我们为什么需要使用肺部模式？

1.因为使用模式识别系统可以通过极大的减少鉴别诊断的数量，从而简化弥散性肺部疾病的诊断过程。

重点

1.肺部疾病的X光诊断主要依据肺部不透明度的分布、位置及表观情况。

2.使用模式可以通过极大的减少鉴别诊断的数量，从而简化诊断过程。

3.肺泡病变模式是以肺部不透明度严重增加，出现空气支气管征象及心脏和隔肌的边缘部分或全部消失（边缘征象阳性）为特征。

4.肺泡病变模式的鉴别诊断包括肺炎、水肿、出血、肺不张及弥散性浸润性肿瘤。

5.支气管病变模式以支气管壁和周围组织增厚，形成“面包圈”或“环状”阴影为特征。

6.支气管病变模式常（但也不是总是）与炎性呼吸道疾病有关。

7.血管病变模式是以肺部血管的大小和数量都增加为特征，可见于肺充血（静脉）、肺高血压（动脉）及肺循环过度（左向右心脏分流）等病例。

8.结节病变模式是以存在不同大小的多个结节阴影为特征，且在小动物上常常（但不一定）伴随着转移灶。

9.间质病变模式是以肺不透明度轻度增加、肺野朦胧及肺部血管可见度降低等为特征。

10.间质病变模式非常常见，但并不是非常有特异性，其可见于很多种疾病病程中。

对肺部疾病进行X光诊断的有逻辑性的过程是通过同一种病可能会出现不同的X光片影像，而相似的X光病变模式也可能是不同疾病过程所导致这样的事实来进行判定。肺部疾病的X光片诊断主要基于病变的：

分布（局灶性、多病灶性、弥散性）位置（腹侧、尾侧、肺门部）

轮廓（清晰、松散、直线形、圆形）

不透明度（软组织、矿物质、气体、均质的、混合的）

肺病模式

常用模式识别系统来描述弥散性肺部病变，这样可以提供一个快速、简单的方法来诊断肺部疾病及提出鉴别诊断。其它的判断标准，如不透明度的分布情况（局灶性、多病灶性、弥散性）、位置（肺门周围、腹侧、背侧）及轮廓（清晰、松散、直线形、圆形）都可以用于进行相关的鉴别诊断。使用模式识别系统的话，可以识别出5种不同的模式：

1.肺泡

2.支气管

3.血管

4.结节

5.间质

1肺泡病变模式

肺泡病变模式是以肺泡内缺少空气而塌陷或充满软组织不透明度为特征。这些软组织不透明度可以是液体（渗出液、漏出液、血液或脓汁）或是细胞（炎症细胞或肿瘤细胞）造成的。

肺泡病变模式可以通过肺不透明度严重增加而辨识出来。肺的不透明度变得与心脏或膈肌的不透明度相近，并会使心脏和膈肌的边缘模糊而形成边缘征象阳性。支气管树仍然充盈有空气，在均质不透明的白色背景上清楚可见：这种特殊影像称为空气支气管征象。

肺泡病变模式的鉴别诊断很少，主要包括严重的肺部疾病。肺泡病变模式总是伴有严重的临床症状，因此必须将其辨别出来。如在肺不张的病例中，肺泡出现塌陷且肺容量降低。如果肺泡病变模式是因为肺泡内出现积液，鉴别诊断包括肺炎（渗出液、脓汁）、水肿（漏出液）或出血（血液）。如果肺泡病变模式是因为细胞浸润，鉴别诊断包括肺炎（炎症细胞）及不太常见的肿瘤（淋巴瘤、浸润性癌、恶性组织细胞增多症）。

总之，肺泡病变模式的鉴别诊断包括：

肺炎（支气管肺炎）

水肿

出血

肺不张

肿瘤

2支气管病变模式

支气管病变模式是以支气管壁及临近的支气管周围间质组织增厚为特征。此模式凭借相应支气管末端区域的肺野中“环形或面包圈样阴影”数量增加可被识别出来。

当支气管壁增厚或矿化时，或许可以看到环绕支气管的平行细线，有时称为“电车轨道”或“铁路轨道”样阴影。

单纯性支气管病变模式不会导致整个肺部不透明度的改变。肺部仍然还是主要为透明的，心脏和膈肌的分界也仍然明显。然而，支气管病变模式可能伴有间质或肺泡病变模式的出现，这样就可能导致整个肺部不透明度增加，或伴有肺部容积的增加，这常见于可能会导致肺部透明度增加的慢性支气管炎。

支气管病变模式的鉴别诊断仅限于炎性呼吸道疾病（支气管炎），不是很常见于早期心源性肺水肿和一些弥散性瘤浸润（支气管癌）。

3血管病变模式

血管病变模式时可见肺部血管增大。整个肺部的不透明度仍然还是主要为透明的，心脏和膈肌的边界仍然明显，就如同间质病变模式和支气管病变模式一样。通过肺部血管的数量和大小增加可以辨识出血管病变模式。

肺充血的病例中可见肺静脉的扩张，这也是左心衰的第一个可见阶段。肺动脉高压的病例中可见肺动脉扩张。对于小动物而言，心丝虫病是导致肺动脉高压的主导原因。最后，由于左向右分流性心脏病导致肺循环过度，这样肺动脉和静脉都会扩张。导致小动物肺循环过度最常见的先天性心脏缺陷是永久性动脉导管未闭（PDA）。

4结节病变模式

已经有某些论文作者承认具有单独的结节病变模式，或是其包括在伴发粟粒状或网状结节病变模式的结构性间质病变模式中）。多个圆形的不同大小的圆形不透明影像，有时这些阴影接合到一起，这样的情况可简单的判定为结节病变模式。结节病变模式和粟粒状病变模式之间的区别主要是理论上的。

小动物结节病变模式的鉴别诊断主要是转移灶。

结节病变模式的其它很不常见鉴别诊断还包括多发性肺脓肿、犬猫的急性心源性肺水肿、血行散播性肺炎及肉芽肿病。

5间质病变模式

肺间质病变模式见于当间质组织充满液体（水肿）或细胞（炎症细胞、纤维细胞或瘤细胞）。间质组织以肺的网状病变模式增加为特征。这就导致肺不透明度轻度增加，但肺部仍然主要是透明的。间质性病变模式看起来像是云雾状，或是毛玻璃样，或是细小的结节。心脏和膈肌的边界仍然很清晰，且由于肺内空气而使得其轮廓明显，但肺部血管系统常更难辨认，如主动脉和后腔静脉这样的大动脉都可能变得模糊。

间质病变模式可能出现2个不同的特征：非结构性和结构性间质病变模式。

非结构性间质病变模式是间质病变模式的最常见模式，它以肺部的朦胧不清为特征。在如肺水肿或肺炎的很多疾病中，间质非结构性模式可发生在肺泡病变模式之前或与之同时出现。结构性间质病变模式常由小结节组成，由于结节的数量和大小不同可被称为网状-结节或粟粒状病变模式。

肺部间质病变模式的鉴别诊断比较难，因为有很多疾病都可以导致这样的病变。非结构性肺部间质病变模式不是非常特异，可能会被认为是很多种肺部疾病，包括瘢痕或老年肺纤维化、肺炎、间质性肺炎、心源性和非心源性肺水肿、出血及弥漫性肿瘤浸润。另外，技术不佳，包括在吸气时拍摄或曝光不足的X光片都可能误诊为间质病变模式。

结构性（粟粒状）间质病变模式比较特异，鉴别诊断的范围也少很多。导致粟粒状模式的最常见原因有肺真菌感染、转移灶、尘肺及肺组织钙化。

X光系列知识共18篇文章，下一篇：05胸膜和纵隔疾病的X光征象

更多兽医学习资源，点左下角“阅读原文”进微店