协和医院如何锻炼医生基本功

导读：本文是医院进修的医生，在进修学习一年后所写，内容详细具体，医院培养临床医生具有非常好的借鉴启发作用。

著名的“三基、三严”医院提出来的。医院管理上持续不懈地重视“三基”即基础理论、基本知识、基本技能；医院管理上持续不懈地要强调“三严”，即严肃的态度、严格的要求、严密的方法。医院至今坚持以“三基、三严”为医学教育和人才培养的准则。

初入协和院前教育阶段听到最多的是“协和人”的概念，即协和医科大学培养并于医院工作的人员，在中国医学界的张孝骞，林巧稚等医学泰斗都是典型的协和人。协和人的特点即具有扎实的基本功，熟练的英语知识以及随时捕获新知识的能力。

他们扎实的基本功体现在以下几个方面：

1、细致、耐心的询问病史，系统认真的体格检查

对每一位入院病人，住院医及主治医生均会进行详细细致的问诊与查体，他们对患者的问诊不仅局限于本次入院的主要症状，对于既往与该疾病相关的病史也详细询问，如职业接触史、过敏史均会详细追问，进而会追踪出许多系统性疾病及疑难病的线索，查体方面也非常系统，他们连身上的一个米粒大小的皮疹都不会放过。记得有一个病人怀疑遗传系毛细血管扩张症，最终就是由身上的皮疹最终诊断的。

2、详尽的病例书写，井井有条的病案存档

医院极为丰富和宝贵的临床资料，是协和人医疗技术、经验、临床思维过程的记录和结晶，医院开展教学和科研的基石。每一份病历，均详尽地记录了患者的整个发病过程，此外，在首次病程中不是住院病历的简单重复，而是会归纳出本病例的各项病例特点，进而提出拟诊讨论，会分析3-4个可能的疾病特点，从而提出进一步的检查及治疗计划；在第二天的主治医师首查中，会详细的分析及鉴别诊断，有些疑难病在首查分析中就能基本得到诊断；另外，在写一些少见病时，他们还会查阅文献，进而归纳出文献复习写入病例中，从而可以很清楚的看出该项疾病的检查治疗思路。例如，我曾看到1例罕见的气管淀粉样变性的病例，该患者系各段气管均狭窄增生，经行支气管镜确诊，但对于该患者最难的就是如何治疗，通过查阅文献可有药物、外放射、气管内放射等治疗，但药物及外放射治疗效果有限，进而通过文献查阅后，他们联合放疗科进行再次气管镜检后决定气管内治疗，这些文献复习及治疗过程住院医均详细的记录于病例中，让人读后感觉就像读一本教科书一样，这样优秀的病例还很多很多。

我们在学习期间正好碰到协和90年院庆，为此，他们举办了第六届病历展，这里展出了许多优秀的病例，有些是图文并茂，有些是分析细致，还有许多如艾滋病、胰岛素瘤等全国第一例病例的发现。此外，在病案的保存方面，他们也做的非常井井有条。病人在门诊就诊时会建立就诊卡及大病例，入院后门诊的化验及检查会随同大病例送往住院医生的手里，出院后该患者的重要的病理及相关检查、出院记录亦复印后归入大病例，这样，在每次就诊时，医生就会详细地了解到患者既往的病史，还能很好的通过查阅病历总结出更多的临床资料及经验。记得在病房轮转时就碰到一位老病人，该患者既往10年前就出现肺部纤维化改变，通过胸腔镜肺活检病理定为淋巴细胞性间质性肺炎，随诊给予激素治疗，2年后患者出现皮疹、肌肉等损害，进而皮肤活检确诊为皮肌炎，查阅既往病例及文献后考虑患者最初的肺部纤维化改变与皮肌炎有关，从而最终确诊为一例少见的以首发肺纤维化为表现的皮肌炎的病例。

3、重视每一项基本操作

在医院，要求临床医师能够熟悉医疗与护理工作每一个工作流程，每一项操作。每一个医师都要求熟练采静脉血、血气分析、CRRT上机、吸痰、下胃管等治疗，熟练操作心电监护仪、呼吸机，留置深静脉导管，遇到抢救病人，由住院医及住院总组织抢救，进行气管插管、深静脉置管、下胃管、留置导尿及上呼吸机等操作，从而确保患者在最快时间内得到抢救。

此外，由住院总对住院医师进行定期呼吸机、心肺复苏等急救培训及考核，使住院医师均能胜任急诊抢救工作。

医院作为全国疑难病收治中心，每天从全国各地慕名而来的患者不计其数。医院，夜间几乎不收治病人，所有急诊病人必需急诊留观或急诊病房住院。他们的抢救间具备呼吸机、CRRT，PICCO等一切抢救措施，能够给病人提供所有治疗。正是这样强大的支撑，才使很多外地转院的危重病人转危为安，才有可能进一步治疗，他们所提倡的急诊抢救间—EICU—普通病房的一体化管理大大提高了抢救成功率，也大大减轻了普通病房的压力，使得普通病房的医生可以更有时间及精力面对更多的疑难病例。

4、查阅文献、病例总结、汇报及提出问题的能力

每当遇到疑难病例，主治及住院医师会迅速从电脑的数据库中查阅出相关的中英文文献，结合病例进行归纳总结，进而提出问题并解决相关疑难问题，很多疑难罕见的病例都是通过这样的方法从而最终得到诊断及治疗的。

记得有一次在病房碰到1例特殊病例，该患者系一个20多岁的小伙子，一般情况尚可，但奇怪的是经常会出现肺部感染，且每次感染后肺部会出现大片实变，感染过后则残留许多空泡样改变，这样的病例非常少见，他们以前也没有碰到类似的病例，主治医师及查房教授也一筹莫展，但他们毫不气馁，一方面逐一排查现有可能的病原，同时积极分析感染特点，并给我布置了一项任务，就是去查阅影像学资料，看看什么类似病例会出现这样的表现，我查阅了很多本影像学书籍，都没有发现类似表现，正在为难时，无意间在我的一本新买的真菌图集上找到一张类似的影像图形，说可能是肺孢子菌感染所致，但该患者一般情况较好，临床不太符合这样的感染，为了进一步明确诊断，最终他们动员患者进行胸腔镜肺活检，取得大块肺组织送病理，经过病理分析，找到许多肺孢子菌死亡的包囊，从而最终确诊为肺孢子菌肺炎，最终患者得到及时、明确、有效的治疗。他们疑难的病例就是这样一步步确诊的。

5、全面查房及带教的能力

对每一位新入院患者，负责管病房的主治医师在次日的首查中会详尽的归纳出该患者的病例特点，进而提出各种可能的诊断，并分析各种诊断中的特点，从首查中就可以看出他们严谨的诊断思维，许多疑难病例在首查中就得到诊断及主要的考虑。

此外，主治医师还负责对实习医师及住院医师进行临床带教，每天早上查房时，主治医师会针对某一个专题通过幻灯形式从临床特点、影像、病理、分型、诊断及治疗等方面进行讲解，也会对基础知识进行总结及复习，在这里，感觉每天都有学不完的知识，每天都会接触到新的东西。

6、总结病例、书写文章的能力

对于一例例的疑难病例，他们不仅在诊断过程及书写病历中非常详尽，当病例诊断明确后，主治医或是住院医会很快的将病例从发病到诊断明确的思维及检查过程、诊断难点详细总结，写成临床病例讨论分析文章，作为典型病例报道发至各类杂志，这样一是可以在总结中再次提炼和强化自己的诊治思维，同时，在书写病例报道时还要查阅大量的资料，通过阅读后则更加全面的了解了该疾病的影像资料、病理特点、诊断及治疗方法。二是有些罕见病例会写成英文的case发至国外杂志，医院的影响度。此外，他们还创办了自己的杂志《协和内科临床》，收集各科室典型病例，描写病例特点与内科大查房的查房记录，便于所有医师学习，同时收录住院医师自己的心得体会，丰富大家的视野，为临床工作的协作打下坚实的基础。

7、熟练的口语交流及外语阅读能力

在这里，使我更加佩服的是每位医生的出色的外语口语及阅读能力，因为拥有熟练的外语沟通及交流能力，使得他们可以在第一时间里获得国际上对各种疾病的最新诊治指南、各种最新的国际会议信息、各种最新的诊治方法及各种最新的研究方法。在医院的布告栏中，随时可以看到一些与国外知名专家交流的报告或会议信息，我曾经参加过这些报告会，在报告会中，国外专家会将自己的研究课题或成果通过英语汇报出来，为了保证每位参会人员均能听懂，他们通常派1-2名学生进行同声翻译。

在阅读外文资料时，每位医生也是通篇阅读，很快就能提炼出自己所需要的资料，很少看到他们还需要去不停的查字典或是翻译成中文。

此外，在病房带教8年制学生时，每周二下午会有一名外教在病房挑一些典型病例与学生进行讨论教学，学生也会用英语提出自己的问题，而在新生入学时，基础部就贴出如何培养自己学会同声翻译的海报，教会他们学习外语的方法，我想，正因为这些，从学生时代，他们就能练就出出色的英语口语交流技能。

记得有一次在周二下午科内大查房时，有一例疑难病例，该患者在非洲工作2年，在即将返回国内时出现发热，皮肤多处溃烂，肺内多发淡薄样渗出阴影，科内专家经过讨论可能是Churg-Strauss综合征，但诊断依据不足，后主管医师与外教英语交流后认为是一例罕见的粪圆线绦虫感染，最终通过抗炎及抗寄生虫治疗后治愈。

8、随时捕获新知识的能力

在协和，还有1项重要的能力那就是能随时随地的捕获新知识的能力。在病房，有一个专用书架，上面放着各种参考书，有最专业权威的协和呼吸病学，还有中华人民共和国药典、实用内科学13版及各种专业书籍，每当遇到不清楚或模糊的概念或观点，他们会立即查找专业书籍并学习，绝不会将任何疑点放置第二天去解决；此外，科室的每台电脑上都装有专用数据库，可通过用户名及密码进入后获得各种中英文资料，图书馆存放着大量中英文杂志及书籍，病案室保存了大量疑难罕见的病例资料，海报栏每天都张贴着各式各样的讲座及会议，通过这些途径，每天都能获得各种知识及技能。

作者：魏益群葆德医管编修

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