专题报道2：肺部移植和肺功能衰竭
在本次年会中“肺部移植和肺功能衰竭”专题，研究者分别报道了（1）肺分配评分（LAS）或可改善肺移植患者的生存率；（2）体外生命支持作为肺移植的桥梁，虽然预后较单纯接受肺移植的患者差，但是不失为一种有效的选择；（3）早期使用体外膜肺氧合（ECMO）可改善流感相关成人ARDS的预后，早期使用ECMO可增加患者的远期生存率；（4）肺叶移植术支气管残端处理，该研究介绍不同肺叶移植术中的残段处理方案，或许对你有所帮助；（5）肺移植及冠脉搭桥同期手术并不影响患者的疗效，对于合并冠脉狭窄的肺移植患者或许同期手术也是不错的选择。
1.LungTransplantationintheEraofLungAllocationScoring:ASingleCenterExperienceofPatients
肺分配评分（LAS）时代：单中心例肺移植的经验分享
KekiBalsara,*AlexanderKrupnick,RamseyHachem,ElbertTrulock,ChadWitt,Derek
Byers,RogerYusen,*BryanMeyers,G.AlexanderPatterson,*VarunPuri,*DanielKreiselWashingtonUniversity,St.Louis,MO
过去30年，肺移植已成为终末期肺疾病的重要治疗手段。年，美国根据肺疾病严重程度引进了肺分配评分（LAS）系统来进行肺源分配。随着供体和受体标准的放宽、以及肺移植围手术期和术后长期管理的成熟，美国肺移植的数量逐年上升。在此，Balsara等报告其中心在引进LAS系统前后的肺移植经验。
该研究回顾分析其中心年至年间，共接受肺移植治疗的例成人患者。分为：1组—引进LAS系统前（年4月-年4月，例）和2组—引进LAS系统后（年5月-年9月，例）。
研究结果显示，引进LAS前后各期间器官分配患者的临床病理数据差异显著。1组患者平均年龄为48±13岁，51%（）为男性患者。受体包括肺气肿（52%，例），肺囊性纤维化（18.2%，例），肺纤维化（16.1%，例）和肺血管源性疾病（7.2%，57例）。双肺移植（77.7%，例）明显多于单肺移植（22.3%，）。2组平均年龄为50±14岁，男性患者占59%（例）。疾病包括肺纤维化（46%，例），肺气肿（25.8%，例），囊性纤维化（1.6%，11例）。双肺移植（96.2%，例）远远多于单肺移植（3.8%，27例）。
1组和2组的原发性移植物功能障碍（PGD）的三年发病率分别为22.1%（例）、31.6%（例），p0.。尽管两组患者的住院死亡率无统计学意义（4.4%vs3.5%，p0.4）；但1组和2组的1年生存率分别为81.6%、91.4%，组间差异有统计学意义，p0.02。
从上述研究结果看来，研究期间内因肺纤维化而接受移植治疗的患者数量明显增加；积极的选择供体/受体可能导致PGD的发生率更高。然而，这并没有影响患者的住院治疗或1年生存率，事实是近年来移植患者的1年生存率得到显著改善。这表明，放宽供体和受体标准，加之对PGD和长期慢性排斥反应的准确理解，能增加移植数量并延长生存时间。
2.ExtracorporealLifeSupportasaBridgetoLungTransplantation:ExperienceofaHigh-VolumeTransplantCenter
体外生命支持作为肺移植的桥梁：大样本量肺移植的经验分享
KonradHoetzenecker,LauraDonahoe,JonathanC.Yeung,EddyFan,NiallDFerguson2,LorenzoDelSorbo,*MarcdePerrot,AndrewPierre,*KazuhiroYasufuku,LianneSinger,*ThomasK.Waddell,*ShafKeshavjee,*MarceloCypel
UniversityofToronto,Toronto,ON,Canada
近年来，体外生命支持（ECLS）作为肺移植的桥梁，越来越多地应用于疾病恶化、等待肺移植（LTx）患者。然而，这种做法相关的系统性描述很少。鉴于此，Hoetzenecker等完成了该项研究，旨在回顾分析过去10年该中心的肺移植经验。
本研究纳入年12月至年9月，接受肺移植治疗的例患者。收集该中心的ECLS及移植数据库中的临床病理数据，使用SPSS23（SPSSInc.，Chicago，USA）软件进行统计分析。
71例患者（平均年龄38岁，范围18-62岁）使用了ECLS过渡以等待肺移植，其中11例（16％）成功移植。LTx前的ECLS平均时间为14天（范围0-95天）；LTx患者最常见的基础病为肺囊性纤维化（n=26，37％），23％为肺纤维化（n=16）、18％为肺动脉高压（n=13）。
32％患者使用了单侧双腔静脉插管。62％（8/13）肺动脉高压患者通过PA/LANovalung桥接；其中18％患者的桥接方式必须至少更换一次。ECLS中拔管患者25例（35％），行气管切开术患者14例（20％）。26名（37％）患者能够活动，其中可完全走动/跑步14例，可行床上锻炼6例，站立/步行4例，悬吊2例。
63例（89％）ECLS患者成功存活到LTx。意向性移植治疗患者的1年、3年、5年生存率分别为66％，58％、48％。ECLS桥接后再移植的生存率显著低于首次肺移植患者，中位生存期分别为15月（95％CI0-31）、60月（95％CI37-83），p=0.。虽然本研究无法确定决定成功桥接的具体因素，但更多（88％vs.60％）无ECLS患者没能等到LTx。
总之，该中心移植的结果表明，ECLS桥接后再移植的生存率较低并且这部分患者需严格筛选。适合ECLS桥接后行首次肺移植治疗患者的术后短期、长期预后均比较可观。
3.EarlyInitiationofExtracorporealMembraneOxygenationforInfluenzaAssociatedAdultRespiratoryDistressSyndromeImprovesSurvival
早期使用体外膜肺氧合可改善流感相关成人ARDS的预后
DesireeA.Steimer,OmarHernandez,KaitlynJ.Lingle,RajasekharMalyala2PatrickR.Aguilar,BrianLima,*DavidMason,GaryS.Schwartz
BaylorUniversity,Dallas,TX
继发于甲型流感A（H1N1或非H1N1）或B的ARDS患者使用静脉体外膜肺氧合（ECMO）治疗后可使生存获益，鉴于此，Steimer等完成了该项研究，旨在探讨其相关的临床病理特征。
该研究回顾性分析了年至年，该中心继发于流感的ARDS、且需要ECMO支持治疗患者的临床数据。根据患者疾病的稳定性，医院插管并使用ECMO支持运输至该中心或本中心插管用ECMO支持。纳入患者均行奥司他韦治疗10天。
本研究的主要终点事件为出院后30和90天存活率，次要终点事件包括从入院到开始到使用ECMO时间，持续ECMO的时间，重症监护室（ICU）和住院天数（LOS），持续机械通气和继发性器官功能障碍的时间。
该研究发现，继发于流感病毒的ARDS采用静脉ECMO支持治疗患者共21例。通过病毒亚型分析显示：甲型流感病毒A，H1N1（n=11），非H1N1（n=8）；乙型流感病毒2例。76％患者（n=16）ECMO脱机成功，出院率为57％（n=12）。出院患者的30天和90天存活率%。H1N1患者的存活率为72％（n=8）。
研究显示，入院后48小时内插管患者的远期生存率达80％；入院后2-5天插管患者的远期生存率为50％，5天后插管为29％。持续ECMO的平均时间为9.9±4.5天；上呼吸机平均天数为24±11天。住ICU平均天数为23.4±12.7天；LOS为27.7±17天。52％（n=11）患者发生肾功能衰竭需要透析，其中5例患者出院前肾功能得到恢复。
从上述研究结果看来，流感相关的ARDS患者采用静脉ECMO治疗方式安全可行，早期使用ECMO可增加患者的远期生存率。Steimer等建议，继发于流感的ARDS患者应转诊于具备ECMO治疗中心，且ECMO支持治疗的最佳时间为入院48小时内。
4.ManagementofBronchialStumpinLobarLungTransplantation
肺叶移植术支气管残端处理的相关研究
HidenaoKayawake,*ToyofumiFengshiChen-Yoshikawa,AkihiroAoyama,HidekiMotoyama,MasatsuguHamaji,KyokoHijiya,*HiroshiDate
KyotoUniversity,Kyoto,Japan
肺移植主要用于治疗晚期肺疾病患者。肺移植术中的肺叶移植有两种方式：活体肺叶移植和尸体供体肺叶移植。在肺叶移植术中，支气管残端的并发症及其处理至关重要。因此，Kayawake等完成了该项研究，对肺移植术后支气管残端的处理进行回顾分析。
该研究纳入年6月至年8月，行肺移植（72名活体供体肺叶移植和73名尸体供体肺叶移植）治疗的共例患者。肺叶移植80例，其中72例活体供体肺叶移植和8例尸体供体肺叶移植。通过对80例肺叶移植患者的支气管残端处理及其结果，进行回顾性统计分析。
研究者发现，72例活体肺叶移植患者中，14例保留了支气管残端。其中12例患者的术式为活体供肺倒置移植和2例活体供肺单叶移植+对侧全肺切除术。前12例患者进行受体左主支气管和倒置肺叶进行吻合。因此，受体左下肺叶支气管残端残留。后2例患者的左主支气管残留。残端钉合后并通过缝合加固，均无并发症发生。
8例尸体供体肺移植中，对供者进行11次肺叶切除术，包括1次右上肺叶切除，4次右肺中叶切除，2次右肺下叶切除，3次左上肺叶切除，1次左下肺叶切除。其中2次右肺中叶切除在移植后进行，供者因此遗留了2个残端并通过缝合加固。
余下的6例患者支气管吻合的策略是避免残留供体支气管残端。3例患者经背侧行供者肺叶切除，吻合术分别在受体的主支气管或中间支气管间、以及不遗留残端的供体肺叶支气管之间进行。3例患者的吻合在供体和受体的叶支气管间进行，存在受体残端残留，但支气管残端均未发生并发症。
从上述研究结果看来，Kayawake等认为对肺叶移植的患者进行残端缝合加固或单纯吻合是有必要的，此外，该中心在肺叶移植中对支气管残端的处理是成功的。
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