学科俯卧位在早产儿护理中的应用

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(李荣艳)

综述了俯卧位的目的，俯卧位对早产儿肺通气/血流比例合适，有利于肺通气和氧和，减少了呼吸暂停的发生，对早产儿肺炎和预防ROP的作用。改善了胃肠功能，减少了喂养不耐受引起的并发症，促进了生长发育。此外对早产儿的机械通气，黄疸的早期干预，身心健康及睡眠的影响等各个方面都有重要的意义。

关键词俯卧位早产儿护理

早产儿又称为未成熟儿，其发生率约占新生儿的5%～10%[1]。早产儿由于胎龄不足，未发育完全，其免疫系统、消化系统、呼吸系统等多方面存在一定程度的缺陷[2]，因此在临床护理中采取合理的护理干预是提高早产儿成活率的关键。传统的早产儿护理体位主要采取仰卧位，而与之相比较，俯卧位更贴近胎儿在母体内的体位，因此更能使得早产儿身心舒适和情绪安静，从而减少相关并发症的发生。在欧美、日本等一些医学发达国家，新生儿重症监护病房则大多采用俯卧位[3],大量的临床研究表明俯卧位对早产儿具有多种益处，现综述如下。

1.俯卧位对早产儿的心肺功能的作用

新生儿尤其是早产儿肺发育不成熟，仰卧位时胸廓的顺应性较大，吸气时肋弓内陷，胸内负压减小，使气道容易塌陷，呼吸效率降低；而俯卧位时胸廓处于相对稳定状态，吸气时肋弓内陷程度小，气道不易塌陷，因而改善了潮气量及动态肺顺应性，降低了气道阻力，从而降低呼吸功[4]。俯卧位时，肺通气／血流比例适合，肺内压较低，膈肌活动及胸廓协调性较好，改善了动脉氧合，降低了动脉血中二氧化碳的含量，增加功能残气量，因而呼吸效率较高[5]。由于重力关系，肺通气、血流分布随体位变化而变化，俯卧位可改善通气/血流比，减少了肺内分流，死腔量/潮气量比值小于仰卧位，而肺泡内有效通气量大于仰卧位,从而增加了肺氧合[4]。朱慧娟[6]指出早产儿俯卧位时SPO2高于仰卧位，故心率较为平稳，呼吸频率和呼吸变异幅度均低于仰卧位，提示在相同的肺跨压的情况下俯卧位气道阻力减小，肺部能够进入更多的气体量，从而表现为肺顺应性和潮气量增大，促进心肺功能的改善。

2.俯卧位可减少早产儿呼吸暂停的发生

呼吸暂停是早产儿常见的危急症状之一，早产儿呼吸暂停发生率约20%～30%，严重反复发作若不及时处理可导致缺氧性脑损伤，甚至呼吸心跳停止，危及生命[2]。文合群[7]认为对早产儿临床上应加强护理，密切观察病情变化，当患儿出现呼吸减慢，即给予及早干预；并对例早产儿采取俯卧位、仰卧位进行对照，结果表明俯卧位时早产儿呼吸暂停发生次数、经皮血氧饱和度降低度少于仰卧位。大量资料研究表明[8][9]早产儿采取俯卧位较仰卧位有多种益处，有利于早产儿呼吸系统发育，能增加血氧饱和度，减少了呼吸暂停的发生。当早产儿处于俯卧位时，胸部和腹部运动的协调性较好，膈肌运动受腹内容物影响较少，呼吸效率增高,从而减少呼吸暂停发作次数、持续时间及消失时间，明显改善患儿的氧合和肺的功能[10]。俯卧位时有利于早产儿安静睡眠,安静睡眠稳定呼吸,改善肺活量,从而减少了呼吸暂停的发作[5]。

3.俯卧位对早产儿肺炎及降低ROP的作用

肺炎患儿存在有不同程度的低氧，俯卧位能改善患儿肺通气功能和换气功能，相对改善了低氧的程度，使呼吸频率较小幅度的增加和较低的氧浓度即可满足机体对氧的需求[11]。俯卧位时胸廓和腹部运动的协调性较好，因而呼吸效率增高；肺的通气分布较仰卧位时更趋于均衡，可以改善动脉氧分压和肺顺应性，增加潮气量，故呼吸较为平稳[12]。各种原因的危重新生儿多有严重的呼吸窘迫，因其严重的通气和(或)换气功能障碍，临床表现严重的低氧血症，常需长时间吸入高浓度氧以提高血氧浓度，减少脑缺氧;但吸人高浓度氧，或用氧时间过长可导致不同程度的肺损伤;另外早产儿视网膜发育不完全，长时间高浓度氧刺激视网膜异常增生，而导致其晶状体后纤维增生症的发生[13]。阳梅[11]等人对62例早产儿肺炎研究发现同样氧饱和度下，俯卧位所需氧浓度较仰卧位小，潮气量明显高于仰卧位，俯卧位能改善早产儿肺炎的氧合功能，使呼吸困难减轻，降低头罩给氧浓度，减少ROP的发生。刁诗光[13]等人研究发现早产儿在俯卧位时的呼吸功较仰卧位时高，呼吸功的主要功能是用来克服气道阻力，增加潮气量及呼吸频率，能改善患有肺炎的早产儿的肺功能。另外指出采用俯卧位鼻导管吸氧能明显改善早产儿氧合功能，降低吸氧浓度，降低吸高浓度氧对早产儿视网膜的损伤，从而降低早产儿晶状体后纤维增生症的发生率，改善早产儿的生活质量。有报告[12]早产肺炎患儿俯卧位时Pa02、Pa02／Fi02及PaOz／PA02明显高于仰卧位，A—aDO2明显高于仰卧位，提示俯卧位可能为改善肺炎患儿氧合功能的适宜体位。

4.俯卧位在早产儿喂养中的作用

4.1减少喂养不当引起的严重并发症

早产儿胃肠发育不成熟，若喂养不当易出现胃肠功能紊乱、胃食管返流(GER)、严重者甚至诱发诱呼吸暂停和吸入性肺炎等严重并发症，因此对于早产儿的合理喂养越来越受到重视。早产儿胃韧带比较松弛，易发生胃扭转，造成胃容量缩小，胃内容物通过受阻，胃内压增高，导致胃食管返流，胃食管返流时可误吸入气管，导致吸入性肺炎，严重者甚至窒息而死亡[14]。早产儿俯卧时由于重力作用，胃内容物远离胃一食管连接处，能减少胃食管返流的发生；而当发生呕吐或胃食管返流时，俯卧位能有效防止返流物吸入[10]，避免了吸入性肺炎的发生。俯卧位时在重力的作用下奶液较快进入十二指肠，有利于协助胃肠蠕动并限制横结肠向上向前膨胀和活动；有利于胃肠蠕动波通过胃肠平滑肌不断自律性收缩进行排空活动，使得胃排空增快，减少了胃食管反流和腹胀的发生，从而也减少引起呼吸暂停的发病因素[9]。采取俯卧位的早产低体重儿出现胃潴留、腹胀、呕吐、呼吸暂停和哭闹的情况明显较仰卧位少，说明体位干预确实能减少早产低体重儿胃肠功能障碍和呼吸暂停的发生[10]。

4．2俯卧位可以预防早产儿呕吐，减少哭闹，促进生长发育

胃食管返流(GER)易发生于新生儿期，尤其是早产儿，发病率在80％～85％[2]。汤琼[3]通过对比研究喂奶后20min将患儿置于俯卧位，头部抬高l5°,四肢呈蛙状，经临床观察，头偏一侧，头部可左右两边交替，除治疗护理时间外，每2～3h更换一次体位，每天俯卧位时间14～16h。研究结果发现在对早产儿采用俯卧位后由于自身重力及床垫的支持作用，增大了腹压，促进胃肠蠕动，减轻腹胀并减轻胃潴留，减少其呕吐发作。陈婧[15]研究发现俯卧位能减少早产儿呕吐发生次数。王雪松[9]等认为俯卧位的早产儿奶量增加快，每日体质量增长快，且生理性体质量下降开始恢复时间早。采用俯卧位使患儿有被环抱的感觉，患儿的双手、双腿靠近身体中线呈卷曲体态，使其更容易维持稳定的生理状态及肢体活动，减少哭闹，减少腹压增高的机会[10]。由于能使早产儿尽早适应食物，则同时也促进了其肠道内各种消化酶的分泌和肠道功能的完善，有效增加了体重，减少了住院天数，俯卧位时早产儿安静睡眠时间长，有利于早产儿的生长发育，尤其是消化系统的早期成熟具有更重大的意义[3]。

邓明霞[16]对重症监护室60例早产儿研究发现俯卧位的早产儿肢体活动少，能量消耗低，有利于消化吸收，喂养后取俯卧位不仅能改善早产儿的消化功能，维持正常体重增长，还能降低并发症的发生率，是早产儿喂奶后适宜的体位。

5.俯卧位在早产儿机械通气中的应用

俯卧位机械通气(ProneVentilation)是指在实施机械通气时把患者置于俯卧式体位，从而可以使急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者增加功能残气量、改变膈肌的运动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气／血流比、减少纵膈和心脏对肺的压迫、改变胸壁的顺应性从而改善氧合[17]。早产儿由于肺表面活性物质缺乏常易发生急性呼吸窘迫综合征，随着NICU医疗技术水平的提高，机械通气的广泛应用，越来越多的早产儿依赖于机械通气而存活。急性呼吸窘迫综合征患者肺部病理表现为弥漫性肺泡损害，早期呈肺泡和肺间质水肿，进而发展为肺纤维化；俯卧位时水肿液重新分布,肺内气体重新分布使背侧萎缩气泡复张，全肺通气情况得到改善，同时在肺灌注不变情况下，背侧肺通气增多，可改善通气血流比；俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺脏几乎不受心脏重量的影响[18]。谢立华[19]等人对本院80例机械通气的新生儿研究发现：俯卧位通气能通过改善肺依赖区的通气血流灌注,改变膈肌的运动方式和位置,有利于分泌物的引流,减少纵隔和心脏对肺的压迫,改变胸壁的顺应性等机制来改善机械通气患者的氧合。

6.俯卧位对早产儿黄疸的早期干预

早产儿肝脏不成熟，黄疸出现时间早，且较重，易引起核黄疸。由于早产儿胃肠道器官功能发育不完善，胃肠激素分泌不足,易发生喂养不耐受，喂养不耐受的患儿容易出现胃潴留,胃肠道蠕动减慢,导致胆红素不能及时从体内排出,增加发生黄疸的可能性[20]。早产儿俯卧位头部抬高倾斜15°改善早产儿肺功能,改善动脉血氧分压的同时，早产儿胃肠部位的血运含氧量也得到改善，早产儿的胃肠道功能也随之改善,加大了早产儿的腹压,利于协助胃肠蠕动，改善了早产儿胃肠道功能，加快了早产儿胎便的排出与排空，相应肠道中胆红素的排出增加，胆红素的重吸收减少，从而加快了黄疸的消退，降低了胆红素峰值，缩短了光疗时间，降低了早产儿高胆红素血症的发生率[21]。刘瑀[20]等对早产儿黄疸进行早期干预发现俯卧位可以促进胃排空,减少胃潴留,从而促进了胆红素的代谢。郑丽阳[22]等对68例极低出生体重黄疸早产患儿均在蓝光治疗箱内用单面蓝光连续照射治疗时，每2～4h翻身一次，左、右侧卧位与俯卧位交替，保持舒适体位，使患儿皮肤最大面积接受蓝光照射治疗护理。赵宝春[23]等认为俯卧位光疗时，新生儿腹部和四肢紧贴在温热的光疗床上，在有外界刺激时，患儿四肢及躯干都有可依赖的床垫，使之安稳入睡，不怕惊吓。

7.俯卧位有利于早产儿的身心健康

在当今的护理中提倡“袋鼠式”护理，俯卧位更接近于“袋鼠式”护理。胎儿在宫内的姿势为抬头俯屈，颈部贴于胸部四肢屈曲交叉在胸前，当胎儿分娩后，外界的环境有别于母体，特别对于早产儿脱离母体环境会表现缺乏安全感容易引起对外界刺激产生反射，而俯卧位让其再次拥有母体环境，适应性更强，从而各项功能发育更快[6]。

8.俯卧位配合其他护理措施对早产儿的干预

在临床实际工作中许多专家认为在对早产儿实行俯卧位的同时配合其它护理会取得较好的效果。张美英[24]研究在早产低体重儿的喂养护理中，每次俯卧后在下一次喂养前给予腹部抚触5min，同时实施非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养这四种护理干预措施的叠加作用能更好地提高早产低体重儿喂养的耐受性，比以往实施单一的护理干预措施干预的效果更显著，能更快地缩短胃管留置的时间，减少静脉营养的时间，使早产低体重儿尽快过渡到完全经口喂养，缩短早产低体重儿住院时间。徐兵[25]等人通过对比研究发现腹部和中脘穴按摩及俯卧位，可促进早产儿肠蠕动功能及提高胃肠道对食物的消化吸收，减少胃食管反流，降低早产儿腹胀的发生率。通过早期腹部按摩配合俯卧位，对胃肠道的运动起到了很明显的促进作用，有利于胎粪排出，减少开塞露灌肠的次数，减少开塞露灌肠引起的并发症，如便血等[26]。此外有专家[27]已研究出早产儿专用的卧垫，能使早产儿在暖箱内安全舒适地进行仰卧、俯卧姿势，让早产儿重新感受到母体子宫的感觉，有效地减少早产低体重儿呼吸、循环、胃肠功能并发症的发生率，有利于其生长发育。每次喂奶后使用早产儿专用卧垫(已获国家实用新型专利，专利号：ZL.3及国家外观设计专利，专利号：ZL.1)给予抬高头肩部15°俯卧1h。早产儿专用卧垫的构造：提供一种供早产儿在暖箱能安全舒适地进行仰卧及俯卧的专用卧垫[24]。

综上所述俯卧位在早产儿呼吸系统、循环系统、消化系统等方面起到了极其重要的作用，提高了早产儿的存活率，降低了病死率，且对于早产儿操作简便,方便易行，值得临床推广应用。但是在实际的操作中应动作轻柔避免引起患儿骨折，注意头部应偏向一侧，加强看护，防止窒息，并及时更换体位防止头面部及耳廓长时间受压引起水肿及头颅变形。此外早产儿俯卧位的时间和俯卧位时头部抬高的角度及禁忌症等尚无定论，还有待进一步的研究。

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