风湿病患者的围手术期处理是风湿科医师在临床实践中常遇到的问题。正确处理围手术期可减少手术部位感染或避免伤口不愈合等并发症，以获得最大的临床益处。处理措施包括术前正确评估患者的脏器功能，咽喉部受累对插管麻醉的影响，及如何使用抗风湿药等。
一、术前评估
类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）及强直性脊柱炎（AS）等风湿免疫病发生冠心病的概率显著高于一般患者，术前对心脏功能的评估至关重要，必要时可行冠脉造影，有指征者可行经皮冠脉成形术或植入冠脉支架。此外，除血管炎类疾病外，类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等风湿病患者也易出现外周动脉血管病变，所以术前查体需触诊足背动脉及胫后动脉。如果不能触及动脉搏动，则需行血管超声或血管造影了解是否存在动脉血管狭窄，必要时需要进行血管旁路搭桥术，避免关节置换术后出现远端肢体坏疽。风湿病患者的肺部受累如肺纤维化、肺动脉高压及肺栓塞可能会影响患者的围手术期安全，肺功能检测必不可少，且也应检测肝肾功能。
二、麻醉
不少风湿病患者肝肾功能受损，可能会影响麻醉药的代谢，术前评估肝肾功能对于麻醉药的选择及使用剂量有重要参考价值。系统性红斑狼疮患者可出现粘膜溃疡、环杓关节炎、咽部病变造成喉返神经麻痹、颞下颌关节功能障碍造成插管困难或拔管后呼吸困难3，可尝试光纤引导辅助插管4。血管炎患者由于声门下狭窄可能出现上气道梗阻，因此气管插管、拔管和气道管理会有一定困难。
15%~25%的类风湿关节炎患者可出现寰枢关节半脱位，临床表现包括颈部痛，向枕部放射，手足的无痛性感觉障碍和缓慢进展的痉挛性四肢瘫，寰枢椎半脱位可影响插管及气道管理，术前应该拍常规的颈椎正侧位、侧过伸过屈位X线片，测量前寰齿间隙（ADI），评估患者的颈椎问题对麻醉的可能影响。前寰齿间隙3mm考虑寰枢椎关节半脱位，9mm则易出现神经损伤，这些患者应行神经评估，防范术中可能出现的脊髓压迫。强直性脊柱炎患者可出现脊柱后纵韧带钙化，脊柱屈曲畸形，不适合硬膜外麻醉。
三、围手术期抗风湿药的使用
3.1糖皮质激素
与化学合成病情改善药(DMARDs)和生物制剂相比，糖皮质激素造成的感染发生率比较高。由于肾上腺皮质激素对成纤维细胞和血管内皮细胞的抑制作用，可抑制伤口的愈合，但具体多大剂量激素可影响伤口愈合尚无相应研究。有学者认为，相当于生理剂量的糖皮质激素如强的松7.5mg/d可能并不显著影响伤口愈合，但这些均无临床研究结果支持。
长期用糖皮质激素治疗的患者，由于担心继发性肾上腺皮质功能不全，常在围手术期使用应激剂量的糖皮质激素。即使小剂量的糖皮质激素如强的松5mg/d连续用12周，也会造成基线和促肾上腺皮质激素（ACTH）激发的可的松释放均明显下降。由于无可靠的糖皮质激素剂量和疗程阈值可估计肾上腺皮质功能不全的风险，因此长期用糖皮质激素的患者均在围手术期“被”使用应急剂量糖皮质激素，据笔者所知，国内绝大多数风湿科医生均这样处理围手术期患者。其实，因使用糖皮质激素确可增加感染风险和影响伤口愈合，因此应尽可能减少剂量。由于术前肾上腺对促肾上腺皮质激素的反应与下丘脑-垂体-肾上腺轴对手术的应答有显著相关性，因此一个简单的促肾上腺皮质激素刺激试验就可确定患者围手术期是否需增加剂量。给患者静脉注射μg促皮质素，检测患者注射前、注射后30分钟及60分钟血清可的松浓度，3个时间点可的松浓度血清≥20μg/ml则为肾上腺皮质功能正常，则不需额外增加围手术期糖皮质激素剂量。如果结果提示肾上腺皮质功能不全则按照表1方案补充相应剂量的糖皮质激素。但需要指出的是，该推荐方案并无证据支持，有学者对此提出了质疑。
表1不同手术类型所用糖皮质激素的应激剂量
手术类型
糖皮质激素应激剂量
简单手术（如腹股沟疝修补术）
仅手术当天静脉给予25mg氢化可的松或5mg甲泼尼松龙
中度（如开放胆囊切除术或部分结肠切除术）
手术当天静脉50~75mg氢化可的松或10~15mg甲强龙，术后1~2天迅速减到平时剂量
重大手术（如肝脏切除、重大心胸手术）
手术当天~mg氢化可的松或20~30甲强龙；术后1~2天快速减量到平常剂量
3.2非甾体类抗炎药
非甾体抗炎药抑制环氧化酶（COX），发挥抗炎止痛作用，在风湿病领域应用很广泛。阿司匹林选择性作用于环氧化酶-1而有抗血小板作用，围手术期使用的出血风险增高1.5倍，如联合用氯吡格雷则出血风险增加3.4倍，故若患者围手术期心血管病风险较低，且暂停该药不会显著增加这种风险，阿司匹林应停用7-10天。当然，如果心血管事件风险远高于出血风险，如冠心病患者支架置换术，则不停用阿司匹林。非选择性环氧化酶抑制剂可不同程度地抑制环氧化酶-1，术前停用时间最好为该药的5个半衰期，以减少术后出血风险17。而选择性环氧化酶-2抑制剂如塞来昔布，不会造成出血风险增加，故围手术期可安全使用。
3.3化学合成病情改善药
一项前瞻性随机对照研究中，准备择期行骨科手术而正在用甲氨蝶呤治疗的类风湿关节炎类风湿关节炎患者共例，随机分为两组，一组围手术期继续用甲氨蝶呤，另一组术前2周和术后2周停用甲氨蝶呤，结果发现，继续用药组和停药组发生感染及骨科并发症的几率分别为2%和15%，而未用甲氨蝶呤择期行骨科手术对照组患者的感染及术后并发症发生率为10.5%。继续用药组在术后6周无病情复发，而停药组有8%复发。提示围手术期可安全使用甲氨蝶呤，这与其他多个研究结论一致。虽然有两个小样本研究表明甲氨蝶呤可能增加术后并发症，但绝大多数风湿病学者认为围手术期可安全使用甲氨蝶呤。
围手术期使用羟氯喹的研究结果并不一致。Grennan等的研究发现，使用羟氯喹的患者比使用甲氨蝶呤的患者围手术期感染发生率更高，但该研究纳入用羟氯喹的患者较少，影响了其结果的可靠性。而另一项研究则发现羟氯喹并不增加围手术期感染。但本研究总的感染发生率高达32%。考虑到羟氯喹清除半衰期长达40~50h，围手术期停用不太现实，且羟氯喹的安全性很好，因此多数风湿病学者建议围手术期仍可继续用羟氯喹。
两个小样本非对照研究报道了来氟米特治疗患者行骨科手术的结果，一项研究表明，41例用来氟米特患者的术后感染并发症未增高，而另一项研究报道32例用来氟米特者术后感染增加。出于安全性考虑，一些学者建议术前停用来氟米特。如果患者因同时患其他疾病或既往有术后感染史，使围手术期感染风险增高，为加速来氟米特的清除，可用消胆胺8g，每日2次到3次，5-11天。
VonBroeder等研究发现，柳氮磺吡啶有助于减少围手术期的感染，可能因含磺胺吡啶有抗菌作用，尽管无资料表明其是否影响伤口愈合，但部分风湿病专科医师建议，围手术期继续用柳氮磺吡啶，然而也有医师考虑到其主要由肾脏排泄，而术后部分患者会出现肾功能受损，因此建议围手术期停用柳氮磺吡啶。
其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤和吗替麦考酚酯等均无相应研究，有待于以后研究提供证据供临床决策用。
3.4生物制剂
生物制剂在风湿病中的应用极大地改善了风湿病的疗效和预后，是风湿病治疗领域的划时代成就，尤其是TNFα抑制剂在类风湿关节炎中的应用。然而关于TNFα抑制剂在围手术期是否会增加手术部位感染及是否影响伤口愈合的研究并不多，而且不同的研究结果大相径庭（见表2）。
表2TNFa抑制剂在围手术期应用的研究结果
作者
研究性质
治疗组
结局
推荐
Kawakami等
回顾性研究，病例对照研究
TNFa抑制剂vs
传统化学合成病情改善药
手术部位感染；深静脉血栓；病情复发
TNFa抑制剂更可能造成手术部位感染和深静脉血栓
Hiriano等
回顾性；队列研究
TNFa抑制剂vs传统化学合成病情改善药
伤口愈合，发热，感染
TNFa抑制剂不影响伤口愈合，不增加感染
denBroeder等
回顾性；平行队列
TNFa抑制剂术前停用vs继续用vs未用过TNFa抑制剂
伤口感染，伤口愈合
围手术期用TNFa抑制剂并非手术部位感染的危险因素
Ruyssen-Witrand等
回顾性
术前不同时间停用TNFa抑制剂
并发症
术前不同时间停用及不停用TNFa抑制剂术后并发症并无不同
Giles等
回顾性
TNFa抑制剂vs无TNFa抑制剂
严重术后感染
TNFa抑制剂与术后严重感染显著相关
Talwalker等
回顾性研究
术前继续使用vs停用TNFa抑制剂
感染,并发症
术前停用或继续使用TNFa抑制剂不增加感染或其他并发症
Wendling等
回顾性研究
继续使用vs停用TNFa抑制剂
感染,病情复发
继续使用TNFa抑制剂不增加术后并发症
Bibbo和Goldberg等
前瞻性研究
TNFa抑制剂vs化学合成病情改善药
感染,伤口愈合
伤口感染及伤口愈合并无不同
DenBroeder较大回顾性队列研究表明，TNFa抑制剂并不增加手术部位感染风险，这与Kawakami等其他学者的研究结果大相径庭，后者的研究发现，TNFa抑制剂在围手术期使用可显著增加并发症。英国和荷兰风湿病学会均建议术前停用TNFa抑制剂至少5个半衰期，但Ruyssen-Witrand等研究表明，术前停用TNFa抑制剂5个半衰期与停用5个半衰期及围手术期继续用TNFa抑制剂之间手术并发症并无差异。需要注意的是，这些研究多数为回顾性研究，手术类型较单一，多数为单一的骨科手术，且多数研究未同时考虑康复和制动等可能影响愈合的其他因素，故结论的可靠性值得商榷。作者认为，手术并发症的发生也许因TNFa抑制剂的类型、手术的大小和时期、手术部位及合并用药等因素的不同而不同。其他生物制剂如利妥昔单抗、阿巴昔普、托珠单抗或阿那白滞素等在围手术期使用是否安全尚无文献研究。
由于临床上术前停用生物制剂至少5个半衰期以清除生物制剂并不实用，因此，有学者建议术前停用一个用药周期，这样既能降低血药浓度减少术后并发症，又能维持一定的有效血药浓度，不至于引起疾病复发，可能是个不错的选择。
总而言之，甲氨蝶呤可安全用于围手术期，羟氯喹和柳氮磺吡啶可能可安全用于围手术期，而其他化学合成病情改善药和非选择性NSAIDs、生物制剂均需在围手术期停药。但鉴于目前多数研究为小样本回顾性非对照研究，需更多更严谨的大样本对照性前瞻性研究来阐明该问题。
摘自：《中华临床免疫与风湿病》杂志.,1（1）：53－58
作者：姚忠强，版权归原作者所有
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