热点讨论丨流感下的中美病人在诊治费用

今年流感在全世界形成大流行，美国和中国都是重灾区。美国CDC报告自年12月以来每周检验阳性者持续超过例，绝大多数为甲型，尤其是H3N2。

流感肺炎有多可怕？非常可怕！我工医院光是ICU从入冬以来已经收治超过病例（入住ICU者均是呼吸衰竭或循环休克者）。流行病学报告流感合并肺炎死亡率接近10%（医院迄今只有三例）。

但是，几乎可以肯定，引起人们胆战心惊之处却不见得是因为流感病情本身。为什么这么说？

一例真实的美国病例

61岁患者，感冒症状5天后因呼吸困难被诊所医生送往就近急诊室。因为严重缺氧（血氧饱和度60%）而立刻气管插管，机械通气。急诊室医生判断病情严重，已经合并呼吸窘迫，没有收入自己的ICU医院。运输中气管插管几乎脱掉。

在我们ICU几天后，情况好转，插管拔出，脱机。又2天后并发细菌性多叶大叶性肺炎，再度呼吸衰竭严重缺氧并且合并脓毒血症休克。按照脓毒血症抢救最新指南进行体液复苏（即，大量输液），胸片变为典型的所谓「大白肺」。

患者坚决拒绝再次气管插管，只同意用无创通气支持呼吸。

用抗菌素治疗肺炎的同时，按照肺水肿处理原则控制输液，在升压剂支持血压与器官灌流的条件下冒险予以利尿，以优先维持血氧水平。

患者最终安全出院，从发病到出院共22天，其中10天在ICU。

比较病重与痊愈后的胸腔CT影像可以清楚地看出，病毒肺炎的特征虽然是双侧弥漫的毛玻璃状病变，痊愈后的残余纤维化却呈局灶性。也就是说，当初所谓的「大白肺」在很大程度上是输液过度造成的肺水肿，属于治疗不当，没有传说中的那么严重。

这个病例中患者条件，发病情况与初起时的严重程度都似曾相识，可以进行几方面有参考价值的比较。

病情

虽然这位患者痊愈出院，幸运得多，但之所以能够痊愈并非因为存在什么特效药或是高人高手，关键在于病情的管理，在最早时医院，此后便没有发生任何耽误或失误。

2

治疗管理的协调

患者从私人诊所，医院，医院都是在各级医生直接联系协调之下在几小时之内完成的，完全不需要患者家属操一点心。而这一套的协调转院却是中国病例中给家属乃至患者本人造成巨大压力的最主要原因。

因为疫情严重，美国也实行达非（抗病毒药物）管控，但是，合乎条件的患者基本都能得到，只需有医生与药房的协调，自家启动社会关系网络完全没用。

3

费用

很显然，巨大的医疗费用带给了中国家属巨大的压力。美国病例的具体费用未做了解，因为与医生基本无关。但是，美国的医疗费用帐单计算都是发生在出院（或是其他原因导致病例结束，如死亡）之后，有正规保险者这种情况下不会受到任何上限。ICU床位基本收费是每天1美元，稍有动用生命支持便是几倍的上翻。费用，完全没有影响美国病例的医疗决定。

4

ECMO（体外氧合）

魔、神在中文里都意味着着难以估量的价值，因此ECMO称为「魔肺」。医院有20台ECMO设备，但多名流感ICU患者却没有一例使用过。之所以如此主要因为合理的机械通气足以支持几乎所有患者。此外，ECMO使用的几乎唯一的明确指征是等待心肺器官移植，而且是器官分配分数已经达到可以优先获得器官的患者。ECMO的作用是有明确彼岸的渡桥。

从具体患者个人利益来看，ECMO巨大的成本与花费（何况还是自费）买到是不着边的效果。ECMO虽然可以改善氧和，但带来的其它风险与代价巨大，全世界几十年使用经验中从未有过数据说明ECMO可以改善呼吸窘迫（包括流感）的死亡率。

从社会资源分配上看，流感肺炎使用ECMO出现特效的患者在ICU停留时间经常在70天以上，而美国全国ICU平均逗留时间为3～5天。也就是说，为了一例ECMO患者，且不论费用与效果，就会有10名以上的患者在需要ICU床位时得之不到。

作者介绍

南加利福尼亚大学医学院PCCM

乔人立教授

本文转载自订阅号「医师报」

（ID：DAYI6）

内容有删改

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