肺间质纤维化的病因病机和辨证论治述要

肺间质纤维化是以进行性加重的呼吸困难、喘息、气短、刺激性干咳为主要临床表现，以限制性通气功能障碍、低氧血症、慢性进行性弥漫性肺间质纤维化为特点的肺间质性疾病。50％的患者有杵状指，大多数患者双肺下部可闻及爆裂音，也称为Velcro啰音；晚期常出现紫绀、呼吸衰竭、肺心病右心功能不全等。确诊依靠高分辨率计算机扫描、肺功能检查、开胸肺活检等手段。目前主要治疗药物为糖皮质激素和免疫抑制剂或细胞毒性药物，约有不足30%的病人治疗有效，疗效常短暂和不完全，完全和持续稳定的缓解罕见。

1肺间质纤维化的病因病机

肺间质纤维化主要分为两类：病因明确的归属于原发疾病并发症或称继发性肺间质纤维化，病因不明的称为特发性肺间质纤维化。许多疾病可以导致肺间质纤维化，包括职业性或环境相关性肺病，如矽肺、煤尘肺、石棉肺、硬质合金尘肺、有机尘肺、外源性过敏性肺泡炎、放射线肺炎等；药物所致的肺间质性病，如抗肿瘤药、抗炎药、心血管药等；结缔组织病相关性肺问质病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化、干燥综合征、皮肌炎、肺结节病、淀粉样变等。近年来，随着人类生存环境的变化，大气污染、病毒感染、大量使用某些药物等，使肺间质纤维化发病率日益增高。

依据其发病特点，病史、症状、体征和舌象脉象，我们将此病归属为肺痹范畴。肺痹病名出自《内经》。《素问·四时刺逆从论》日：“少阴有余，病皮痹隐疹，不足病肺痹”。《素问·五脏生成》日：“喘而虚，名日肺痹，寒热，得之醉而使内也。”《素问·玉机真脏论》日：“风寒客于人，使人毫毛毕直，皮肤闭而为热??弗治，病人舍于肺，名日肺痹，发咳上气”。《素问·痹论》日：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹??皮痹不已，复感于邪，内舍于肺??凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满喘而呕??淫气喘息，痹聚在肺??其人脏者死。”可见，少阴不足、风寒湿邪人舍于肺，均可引起喘息上气、咳嗽、烦满等症状，预后不良。

痹者，闭阻不通之意，外感或内生之邪气痹阻于肺，肺气失宣，肺络不通，变生诸证。中医脏象理论认为，“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺位于胸中，主气、司呼吸，主宣发肃降，因此，肺与气、水、血的输布密切相关。肺有节律的呼吸调节着五脏六腑的升降运动。肺为水之上源，主通调水道。水道的通调依赖肺主气和肺主宣发肃降功能。水与气相互依存，肺气的宣降促使着水液的代谢，气行则水行，气止则水停，聚则生痰成湿。肺主治节，朝百脉，影响血液的循行，血的运行依赖肺主气的调节和敷布而至全身。

肺气虚无力输布津液，水液停聚则为痰为湿，痰浊内生。肺气虚无力推动血行则易致血瘀，痰瘀互阻于肺，则加重肺气闭阻，无力宣发肃降。痰浊、血瘀导致的病理变化并不是孤立的，而是相互影响、相合致病。若肺失输布、宣降失调，可出现肺气停滞、痰湿不运、血脉瘀滞。瘀血痹阻肺之脉络，血脉不畅会加重肺气的阻塞，使肺失于宣发肃降的功能更为减弱。瘀血、痰湿为痹阻于肺络的基本病理产物，瘀血常与痰湿共同形成痹阻于肺间质的浊邪。浊邪闭阻于肺，肺络不通，肺失宣降，肺肾亏虚，失于主气，故而出现咳嗽、喘憋、气不得吸、气短动则加重等症状。由于浊邪闭阻于肺，肺络不通，临床除常见气短、神疲乏力等气虚证外，还多见口唇、爪甲紫暗、舌质瘀斑或紫暗、脉细涩等血瘀证。

2肺间质纤维化的辨证论治

肺痹多呈慢性进展，缓解期症状表现以气虚血瘀、肺失宣降为主：急性发作期以痰热瘀阻、肺失宣降为特点。由于该病病程较长，故常伴有气虚或阴虚。中医治疗以益气解毒、活血通络为治疗总则，强调治疗越早越好，晚期患者疗效不佳。治疗中常选择现代药理研究具有明确逆转纤维化的药物与具有调节免疫功能的药物相结合。我们常用肺痹汤加昧治疗。主药为生黄芪、银花、当归、生甘草。其中，生黄芪能“补五脏诸虚”，在这里还取其“通调血脉，流行经络”之效。生黄芪与银花相合，药性甘凉，气味平和，益气清热，通络开痹，两者相合可加强通利血脉的作用。气为血之帅，黄芪补气行血；血为气之母，当归养血行气，两者合用既补气血，又通肺络。方中甘草既可调和诸药，又可使药力威而不猛，疗效柔和且持久。

我们临床观察发现，肺痹的常见证候类型有气虚肺痹型、阴虚肺痹型、络阻肺痹型、痰热肺痹型和精亏肺痹型。现分别论述于下：

2.1气虚肺痹型

临床症状：呼吸困难，喘息气短，活动加重，阵发呛咳，干咳无痰，自汗，易于外感，精神倦怠，疲乏无力，纳呆，眠差。舌质淡暗，可有齿痕，舌苔薄白，脉细无力。治法：补益肺气，活血宣痹。药用生黄芪、当归、丹参、太子参、白术、茯苓、银花、石韦等。

2.2阴虚肺痹型

临床症状：刺激性干咳，无痰或咳吐少量白色泡沫样痰，乏力气短，口干喜饮，不思饮食，消瘦。舌质暗红，苔少或花剥，脉细弦或细数。治法：补肺养阴，通络开痹。药用生黄芪、当归、丹参、银花、黄精、阿胶珠、玄参、沙参、炙紫菀、炙款冬花、赤白芍等。

2.3络阻肺痹型

临床症状：喘息气短，干咳无痰，关节肿胀、痹痛、畸形，或皮肤色黑、变厚、发紧、粗糙。舌质淡暗，舌苔白腻或黄，脉弦细或弦滑。治法：益气活血，通络止痛。药用生黄芪、当归、丹参、忍冬藤、赤白芍、穿山龙、鸡血藤、秦艽、羌活、独活、防风、桂枝、威灵仙等。

2.4痰热肺痹型

临床症状：由于外感邪气或过度疲劳引起肺部感染，病情急性加重，发热，咳嗽，咳痰，痰黄黏或白黏，喘息胸闷，大便不畅。舌质暗红，苔黄或白腻，脉弦滑或滑数。治法：清肺化痰，扶正祛邪。药用柴胡、青蒿、黄芩、生黄芪、当归、丹参、银花、连翘、浙贝母、全瓜蒌、清半夏、苏叶、薄荷等。

2.5精亏肺痹型

临床症状：喘息气短，干咳无痰，呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，甚则端坐不能平卧，动则张口抬肩，心悸不安，饮食无味，眠差多梦，口咽干燥，面色晦暗，极度消瘦。舌质淡暗，或胖大有齿痕，舌苔少或腻，脉细无力。治法：益气补肺，固肾纳气。药用生黄芪、当归、丹参、银花、党参、山萸肉、灵芝、五昧子、银杏肉等。

一般来说，经过3-6个月的中医药治疗，患者的临床症状多有明显改善，高分辨CT及肺功能检查证明，部分患者的肺间质纤维化程度较治疗前有一定的好转。肺痹需要坚持长期治疗，注意扶助正气，扶正以驱邪，益气宣痹通络。临床实践表明，中医药治疗肺间质纤维化能够明显延缓疾病进展，提高患者的生存质量。

3典型病例

患者男，53岁，年3月初诊。主要症状为咳嗽，喘憋胸闷，痰多白黏，呼吸困难，动则加重。反复发作6年，医院行高分辨CT检查示：两下肺网格样阴影，其内可见小片状密度增高影，支气管镜下肺组织活检提示肺间质纤维化，诊为“特发性肺间质纤维化”，建议激素治疗。来门诊时证见咳嗽、气短、痰多白黏、喘息，上一层楼梯则喘甚，舌暗红，苔白腻，脉细弦。辨证为气虚血瘀，痰浊内盛，肺络痹阻，以益气活血、化痰开痹为法。

处方：生黄芪15g，银花15g，当归10g，赤芍15g，丹参15g，旋覆花包10g，茜草10g，天竺黄15g，浙贝母10g，葶苈子15g，莱菔子15g，三七粉（冲服）3g，7剂，水煎服。

二诊时，患者咳嗽、气短有所减轻，痰量明显减少，仍喘息，动则加重，舌暗红，苔薄白，脉细弦。上方加枳壳10g，郁金10g，以增强行气活血之力。10剂后，喘息、气短明显减轻，舌暗红，苔薄，脉细弦。上方减葶苈子、莱菔子，加太子参30g。10剂。药后喘息、气短再减，活动进步，可快步行走。嘱其守方继服，一段时间后患者已能上五层楼。

版权声明：本文摘自《北京中医》年10月第26卷第10期。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。