一、RA的概述
二、RA的诊断
三、RA的针刀结合多元化特色治疗
四、小结
类风湿性关节炎（RA）是一种原因不明的自身免疫性疾病，以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以25～50岁的青壮年多见，女性发病率为0.32%-0.36%，高于男性2～3倍。
病理：
滑膜炎症反应衬里细胞层增厚
间质层大量炎症细胞浸润，血管翳形成
软骨和骨质破坏微血管新生
滑膜细胞表达多种激活抗原
RA的关节表现
1.晨僵：
关节长时间静止后出现僵硬，如胶粘样感觉，是由于水肿液积聚在关节内引起，95％见于晨起。如持续6周，每天半小时以上，为RA活动性指标之一。
2.关节痛与压痛：
疼痛表现为多发性、周围性、对称性、每在劳累后加重，自发痛与活动痛并举。
3.关节肿胀：
是RA的主要体征之一，呈多发性、周围性、对称性，是由于关节腔积液、软组织炎症渗出、滑膜肥厚所致。
4.关节畸形：
是由于滑膜纤维化，关节骨性强直，肌腱韧带损伤所致。表现如图
天鹅颈
尺侧偏斜
纽扣花
5.功能关节障碍：
根据障碍程度分为4级：Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一般活动。Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。Ⅳ级：生活不能自理或卧床。
RA诊断
年修订的美国风湿病协会（RA）类风湿性关节炎的诊断要点为：
1、晨僵持续至1小时（每天），病程至少6周；
2、有3个或3个以上的关节肿，至少6周
3、腕、掌指、近指关节肿，至少6周；
4、对称性关节肿，至少6周；
5、有皮下结节；
6、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；
7、类风湿因子阳性（滴度1:20）。
中晚期类风湿关节炎（RA）不难诊断，但早期患者的诊断有时并不容易。
我国风湿病学栗占国等专家在上述标准的基础上，提出了仅有5条的早期RA（E-RA）分类标准，并对该标准进行了多中心验证。该标准被称为“中国标准”，即：
1、14个关节区中至少3个以上关节区关节炎
2、腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀
3、晨僵≥30分钟
4、RF阳性
5、抗CCP抗体阳性
满足以上5条中的3条可以分类为早期类风湿关节炎
RA特色治疗方案：
针刀为主，配合关节腔冲洗、注氧注药、骨减压术、中西药物、藏药藏浴、痹通药酒多元化治疗。
针刀减压松解术：
该术贯穿于RA的整个治疗过程，按疾病病程分期，不同时期采取不同的操作手法，解决各期的主要矛盾。具体是：
早期——为肿胀期。
主要表现为关节肿胀、积液、疼痛。针刀治疗以减压为主，采用十字切开法松解增厚、变性的滑膜壁，放出瘀滞的滑液，减轻关节内压力，改变滑膜的通透性，缓解疼痛。
具体操作（以十指关节为例）
体位：
仰卧位，上肢贴于身体侧方。
定点：
取近端指间关节两侧面点，一侧1-2点。
针刀操作：
1、刀口线与指屈肌腱平行，刀体与皮肤呈90度角刺入，有落空感后，切开剥离关节囊2-3刀。
2、调转刀口90度，十字切开关节囊1-2刀。
3.出针，让关节腔积液流出，必要时可在关节外加压，使积液完全排出。
4、无菌敷料覆盖。
中期——软骨、骨破坏期。
主要表现为关节肿胀、组织粘连，并有轻度关节障碍。运用通透剥离法松解粘连、解除挛缩，改善血供，营养骨和软骨，预防关节强直。
具体操作（以肘关节为例）
体位：
仰卧位，病侧在上，屈曲肘关节，肘部贴于身体侧方。
肘后区定点：
1、尺骨鹰嘴点：尺骨鹰嘴尖上约10mm处定1点，松解肱三头肌肌腱；
2、尺骨鹰嘴桡侧点：尺骨鹰嘴桡侧点，松解关节后侧（背侧）关节囊
3、肘后窝点：肱骨外上髁、桡骨头与鹰嘴之间的凹陷处（即位于肱骨外上髁稍下的凹窝），松解外侧关节囊。
肘前区定点：
1、改善屈肘：肱二头肌、肱肌、肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌（二头肌起止点、余肌肉只做起点）；
2、改善伸肘：肱三头肌、肘肌（各肌肉只做起点）；
3、改善旋转：旋前圆肌、旋前方肌、肱二头肌、旋后肌（二头肌起止点、余肌肉只做起点）；
4、关节囊粘连点：肘正中及两侧均可选点。
针刀操作：
刀口线与肌纤维平行，刀体与皮肤呈90度角刺入，直达骨面，先纵行剥离1-2下，再将刀体倾斜与骨面约呈30度角，将肌腱一侧从骨面上铲起，同时进行通透剥离，并用同法铲起另一侧，有松动感后出刀。
注意事项：
1、认真细致的肘关节功能检查，确定受累的组织；
2、骨性标志为主线：尺骨鹰嘴、肱骨内、外上髁、桡骨头
3、确定是减张减压或是粘连松解。
后期——关节强直期。
该期患者骨软骨和骨质形成破坏，关节囊纤维性改变，关节间隙变窄，骨性强直，引起功能活动障碍，影响患者日常劳动及生活。针刀通过对变性的关节囊、肌纤维、韧带等软组织进行切割、疏通、刮除等手法，直接破坏局部感受器，恢复机体动态的力平衡失调，缓解疼痛、消退肿胀、改善功能障碍、纠正关节畸形。
具体操作（以膝关节为例）
前区（膝八刀）
体位：
患者仰卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍，应在膝下垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。
定点：
1、髌底中间定1点；髌底上缘两侧各定1点；髌底中线两侧旁开0.5各定1点主要松解股四头肌肌腱上缘止点。
2、内、外膝眼各定1点。主要松解内外侧支持带及髌滑膜皱襞。
3、髌下脂肪垫点定1点。主要松解髌韧带与脂肪垫的粘连或松解髌内侧面脂肪垫附着点。
针刀操作
1、髌底上缘
刀口线余肌纤维方向平行，刀体与皮面呈°。快速刺入皮肤，直达骨面。到达骨面后，调转刀口线沿髌骨边缘切开髌周韧带各3~4刀，再行纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。此处可设2-4个松解点，各点均如此操作。
2、内外膝眼点
此二点的操作方法基本相同，而方向相反。刀口线与肢体纵轴平行，刀体余皮面垂直，快速刺入皮肤，穿过关节炎，到达髌滑膜皱襞，行纵行疏通、横行剥离2~3刀。然后调动刀口线近90°（即刀口线横行），退出刀锋至韧带表面，再切开韧带1~2刀即可出刀。此处无需剥离。
3、髌韧带中点
刀口线与髌韧带纵轴平行，刀体和髌韧带皮面垂直。快速刺入皮肤，通过皮下组织、髌韧带、达髌韧带下与脂肪垫之间。先在脂肪垫的正中线上，由上而下（或由下而上）纵行切开剥离脂肪垫3~4刀，深度约5mm（不穿透脂肪垫）。然后将刀锋提至髌韧带下，刀口线方向不变，将刀体向内或向外倾斜，在髌韧带和脂肪垫之间深入，刀锋达髌韧带边缘，在此层次内进行疏通剥离，将髌韧带和脂肪垫分离开来。再提起刀锋至髌韧带下，向对侧同法疏通剥离，务必是髌韧带余脂肪垫组织之间充分松解。
4、髌尖下点
刀口线与髌韧带纤维走向平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织，然后，将刀柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖。均速推进至髌骨下极内侧面骨面。调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面，切开脂肪垫3~5刀，再行通透剥离，松动感明显时出刀。
后区（膝四刀）
体位：
患者俯卧位，双下肢伸直。如关节屈曲功能障碍，应在小腿或足背部垫一高枕，使膝关节周围充分暴露。
定点：
1、腘部股骨内、外侧髁各定1点。主要松解腓侧肌腱内外侧头。
2、腘部胫骨内侧髁稍下方定1点。主要松解腘肌。
3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界处定1点。主要松解腓肠肌外侧头在胫骨平台的部分。
针刀操作
1、腘部股骨内、外侧髁点
此两点操作方法一致，即先摸清楚腓肠肌内外侧头。刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面。先纵行切开2~3刀；再行；如肌腱十分紧张则可调转刀线90°，切开1~2后，出刀。
2、腘部胫骨内侧髁稍下方点
刀口线余肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达骨面，调转刀口线，使之与腘肌纤维走形方向一致，行纵行疏通、横行剥离2~3刀，刀下有松动感时，出刀。
3、腓肠肌外侧头与胫骨平台交界点
刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。快速刺入皮肤，直达骨面，纵行疏通、横行剥离2~3刀，刀下有松动感时，出刀。
激光针刀：
针刀松解的同时，氦氖激光通过针刀体内光纤载体产生物理作用，具有消炎，镇痛，改善血液循环，促使细胞再生的作用，能有效地加快创伤愈合，从而解决了小针刀术后再粘连的后遗症。
针刀的整体调整
针刀治疗示例图
一、西药治疗
二、关节腔冲洗+注氧注药
三、骨减压治疗
四、小结
西药最佳联合治疗方案
甲氨蝶呤（首选）+来氟米特（或羟氯喹、沙利度胺）+白芍总苷+非甾体抗炎药（英太青、芬必得、扶他林或塞来昔布）
上述用药不能完全控制症状的+糖皮质激素（强的松5-20mg口服，症状控制后阶梯性减药，每周减2.5mg，直至停用）
四肢末梢出现血管炎+华法林
RA一经诊断推荐首选甲氨蝶呤，针剂每支5mg，每周静脉推注1次，每次1支，0.9%生理盐水20ml稀释，一般推注时间为10分钟，住院患者推荐，出院患者每周甲氨蝶呤口服5mg-10mg，每片2.5mg，可终身服用，定期检测血常规及肝肾功能。无论是针剂还是片剂使用后，24小时后服用2片（每周1次），叶酸片以减轻甲氨蝶呤副作用；
对于急性期关节炎疼痛明显者或慢性迁延期疼痛明显者，选用扶他林（双氯芬酸钠缓释片）治疗，每片75mg，早晚各1片，或选择英太青（价格低廉，双氯芬酸钠，每片50mg，早晚各1片）疼痛缓解后，逐渐停用，当口服上述药物仍不能明显缓解时可选用双氯芬酸钠利多卡因注射液（每支2ml，每天1次，每次1支肌注）或塞提（肌注或关节腔注射）。长期服用非甾体抗炎药出现胃病较重者，予以塞来昔布（商品名：西乐葆）口服，每片mg，推荐剂量为mg至mg，每日2次。
来氟米特每片10mg，每天1次，每次2片，一般晚上1次服用，该药主要副作用是肝损害，因此同时须配合白芍总苷胶囊，每片0.3g，每次2片，一般早晚各一次，如果服用3次，有些患者可能出现腹泻症状，一般推荐2次服用，该药主要具有保肝和抗风湿双重治疗作用。
或服用来氟米特同时配合肝泰乐以保肝、清除自由基。
硫酸羟氯喹：肝功能受损严重的患者，可选用羟氯喹，每片mg或mg,首次剂量为每日mg，分次服用，当疗效不再进一步改善时，剂量可减至mg维持。当类风湿关节炎继发干燥综合征时，亦可每日mg疗效佳，同时辅以人工泪液外用。
肝泰乐的临床应用
四肢多关节症状较著者，小剂量使用糖皮质激素（强的松），每片5mg，每次5-10mg，每天早晚各一次，或是每天早晨8点一次服用10mg，一般维持1-3个月，待病情稳定后，每周减量半片，直至停用。在使用激素的同时，配合口服维生素C（改善毛细血管通透性、清除自由基），另外为防止患者骨质疏松的发生，每周予以维生素D32支肌注，住院患者予以骨肽或复方骨肽静滴以促进钙吸收治疗，出院患者予以口服钙尔奇或仙灵骨葆胶囊。
经济条件允许的患者可早期足量使用生物制剂（益赛普：三角肌皮下注射，每支12.5微克或25微克两种，三个月为一疗程，每周用量25微克）或云克：静滴，10天为一疗程，每天静滴5.5毫克x4组，连续使用三个疗程，中间间隔15-30天，再评估疗效；病情稳定期时用5.5毫克x2组以巩固疗效）。上述两种药物优点：疗效确切，几乎没有副作用及不良反应；缺点：价格昂贵。
赛提的临床应用。
青霉素：传统观点认为，ASO阳性者静滴一周疗效佳，认为对类风湿因子阳性无效，但实际临床实践中，对于类风湿关节炎全身关节肿胀僵硬明显者，临时应用3-5天，可迅速达到消肿，缓解病情目的。
甲强龙：对于病情进展快、症状较重的患者，建议静滴使用3-5天，症状明显缓解时改为强的松（20mg/天）维持。
关节腔冲洗+注氧注药
关节冲洗步骤：
a、髌骨外上缘穿刺法：
定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，局麻后用20ml注射器，16号针头贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。
b、髌骨外下缘(外侧膝眼)穿刺法
定位：髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处(外侧膝眼)。局麻后用20ml注射器，16号针头向内呈45度角，穿刺进入，针头完全刺入即可。
用浓度为30ug/L的臭氧加压注射入0.9%NSml中，摇晃均匀，由内侧穿刺点注射入关节腔，外侧穿刺点抽出，反复操作，直至抽出液无炎性渗出物和脱落组织碎屑为止，抽净关节腔积液。
炎症较剧者可用0.9%NSml继续冲洗；或用甲硝唑ml冲洗。
关节腔臭氧加压注射
冲洗后予浓度为30ug/L的臭氧20-40ml做加压冲洗4-5次，保留40ml在关节腔内，无菌敷料覆盖，弹力绷带加压包扎。（保留臭氧患者会感关节酸沉、肿胀，不敢活动，可让患者被动屈伸患肢数次，一般关节酸沉、肿胀感24小时内会随臭氧的吸收而自行消失。）
骨减压治疗原理
一、减压改善了骨的静脉引流；
二、减压改善了血液流变学状态；
三、减压孔处新生血管形成，增加了骨内外血液循环的通道；
四、减压打破了骨内高压参与的恶性循环,从而使骨内血液循环状态和代谢水平恢复正常。
骨减压具体操作步骤
1、定点原则
骨减压的操作体表定点，要求不是非常精确，只要在一个部位的某个点刺入即可，但原则上要求“避实就虚”，即在远离神经血管的情况下，选择骨皮质较薄、易于穿刺的骨松质处进行定点。
2、常规消毒
消毒半径稍大，且要严格，避免造成感染。
3、局麻
先进行局部浸润麻醉，一般注射2%的利多卡因配比生理盐水即可，利多卡因浓度可控制在0.5%左右（安全），每点注射1.5-2ml即可，待吸收3分钟再进针。
4、刺入
局麻后骨减压针穿过软组织（往往较浅）
直达骨面稍停顿，术者右手握住针柄，用瞬间暴力刺入骨质（在有些松质骨处，直接可刺入）后，顺时针施力旋转，钻入松质骨的囊变处，深度可按不同部位骨厚度及囊变部位和深度为依据，根据骨的病变情况可钻一孔，也可钻多孔。
5、出针
达到治疗目的后，即可出针。出针时如果针端部达骨硬质，有阻力时，可逆时针方向旋转拔出，在退至肌层时，须慢慢退出。
6、排血
出针后，大部分病变部位由于骨内压增高，往往有骨内瘀血涌出，除乳突部其余部位可用负压罐加压抽吸排血，关节部位最好用注射器抽吸，往往血色粘稠浓黑。
7、术后用医用敷料贴敷
中医中药治疗
RA在中医学中属于“痹症”范畴.早在《黄帝内经》中既有“痹”、“骨痹”的病名记载，并设专题论述，如《素问·痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”，“风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹、湿气胜者为着痹”。
张仲景在《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》指出：“病者一身尽痛，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”首次指出了“风湿”这一概念。
历代医家对兼有关节变形的痹症，没有统一的名称，论述也不统一，但都认识到这类痹症会使人关节变形、功能受限，借鉴前人各种论述与经验，结合现代文献，把痹症中已发生关节肿大、僵直、畸形、骨质改变、筋缩肉卷、肢麻不能不能屈伸等症状者，统称为“尪（wāng）痹”。
本病可由禀赋不足、劳逸失度、外邪侵袭所致，我院在RA诊疗的长期实践中，按八纲辩证方法将其分两大类：因风寒湿邪所致为“阴痹”，因热邪兼湿所致者为“阳痹”。
阴痹治疗用自拟“风湿阴痹汤”为基础方，随证加减。方药组成：当归10-30g、川芎10-30g、白芍30-50g、熟地20-50g、桂枝30-50g、制附子20-50g。
加减：风胜者加防风20-50g、秦艽20-30g；湿胜者加薏苡仁50-g、木防已20-30g；寒胜者加辽细辛15-50g、制川乌10-30g、制草乌10-30g（以上三味超过10g者，先煎30分钟，后下诸药）；上半身重者加羌活20-30g，下半身重者加独活20-30g，气虚者加黄芪30-50g、红参10-30g；病久入络，关节畸形、功能障碍者加全虫6-10g、乌梢蛇20-30g；日久难愈者加制马钱子1g；大便因寒秘结者加生白术50-g、肉苁蓉20-50g
阳痹治疗用自拟“风湿阳痹汤”为基础方，随证加减。方药组成：黄柏10-20g、薏苡仁50-g、苍术10-30g、川牛膝10-20g、地龙10-30g、木瓜10-30g、大白10-30g。
加减：口渴者加生石膏30--30g、知母10-30g；大便干燥者加生大黄（后下）20-50g；大便秘结，数日一行者，用芒硝（包煎后下）20-30g；身热、局部热痛较重者加金银花50-g。
痹通药酒疗法
阴痹患者可加用痹通药酒内服外敷。内服每日两次，因人而异，每次用量5-30毫升，用温开水冲服，从小剂量开始，逐渐加量，直至服用后浑身发热为度；外用
以适量药酒浸在无菌纱布上，神灯照射30分钟，每日1次。
痹通药酒
药物组成：制草乌、当归、高良姜、丁香。
功效：行气正痛、活血化淤、舒筋通络。
主治：风湿、类风湿性关节炎，肢体麻木，产后遍身痛及经血不调、坐骨神经痛、腰酸腿痛、跌打损伤、肩周炎等疑难病症。
制草乌
性味归经：辛、苦，性热。归心、肝、肾、脾经。
功效：祛风、除湿、散寒止痛。
现代药理分析：:对心血管作用，强心，增加血流量；抗炎；促进免疫功能；镇静、镇痛中枢抑制，局麻，抗寒冷，增强受体-CAMP系统敏感性。
当归
性味归经：甘、辛，性温。归肝、心、脾经。
功效：补血调经；活血止痛；润肠通便。
现代药理分析：有效成分含挥发油，水溶性生物碱可兴奋和抑制子宫，挥发油对子宫有抑制作用，水溶性成份有兴奋子宫作用，抗维生素E缺乏作用，镇静、镇痛和消炎作用；扩冠、防止心脏缺血。
高良姜
性味归经：味辛，性热。归脾、胃经。
功效：温胃止呕，散寒止痛。
现代药理分析：含挥发油；桂皮酸甲酯，丁香油酚。可提高胃酸排出量；兴奋消化功能；排出胃肠积气；温中止痛。
丁香
性味归经：味辛，性温；归脾、胃、肾经；芳香散降。
功效：温中降逆，散寒止痛，暖肾助阳。
现代药理分析：含挥发油；丁香油酚，乙酰香油酚等芳香剂，具有增加滑液分泌；增强消化功能，减轻恶心呕吐；抑菌作用，局麻作用。
酒在此药中是种液体的辅料溶媒酒，作用是益痹散结，温阳驱寒，能疏肝解郁，宣情畅意，又有酒造之精华，故还能补益肠胃，药物水溶性成份及脂溶性成份均可溶于酒之中，药的成份都溶于酒，而且有利于药物有效成份溶出。
民族医学--藏医药治疗
藏药材生长在平均海拔四千多米的高原地带，青藏高原被称为地球的第三极，即南北极之外的第三极。这个生态环境具有强阳光、强紫外线、高寒缺氧、日夜温差大的特点。在这个生态环境中生长的植物光能和植物生物能转换好，从而造就了药材的高活性、高含量、低污染、药力充沛的特性。很多药物在雪下开始生长，也有的在雪地上生长，生命力顽强。内地人很少服用藏药，因此，内地人对藏药没有耐受性。
藏药中以五味甘露浴为基础方，内含高原杜鹃、大籽蒿、刺柏、麻黄草、紫茉莉5种药物，经加工炮制，发酵后晾干备用。随证加减，寒痹者加雪莲、藏檀香、喜马拉雅紫茉莉、蟑粪、透骨草；热痹加西藏棱子芥、绿绒蒿、独一味。7天为1疗程，每年2-3疗程。同时，可酌配藏成药内服。
1、四味藏木香汤散
解表，发汗。用于瘟病初期，流感初期，恶寒头痛，关节酸痛，类风湿关节炎，发烧。
2、十八味党参丸
消炎止痛，愈疮疡，除黄水。用于痹病，四肢关节红肿疼痛，伸屈不利，湿疹，牛皮癣，疠痛。
3、二十五味儿茶丸
祛风除痹，消炎止痛，干黄水。用于“白脉”病，痛风，风湿性关节炎，关节肿痛变形，四肢僵硬，黄水病等。
4、二十五味驴血丸
祛风、除湿、干黄水。用于关节炎、类风湿性关节炎、痛风、痹病引起的四肢关节肿大、变形、黄水聚积等。
5、如意珍宝丸
清热，醒脑开窍，舒经通络，干黄水。用于瘟热、陈旧热症、白脉病，四肢麻木，瘫痪，口眼歪斜，神志不清，痹症，痛风，肢体强直，关节不利对白脉病有良效。
6、三十五味沉香丸
清瘟热，祛风，益肺，利痹。用于疠、热、隆相搏引起的疾病，热病初起，肺痼疾，肺铁布症，咳嗽气逆，痹症等。
小结
RA是一种以关节病变为主的慢性全身性自身免疫性疾病。我院经多年的临床实践，总结出一套行之有效的治疗方案，我们以整体观念，辩证论治为指导，坚持因人、因时、因地“三因制宜”和“急者治其标，缓者治其本”的原则，以病人为本走中西医结合之路，以针刀松解术为主，配合西医西药、中医中药、藏医藏药多元化综合治疗。
该方案简便易行，易于推广，欢迎大家积极实践。
兵法云“运用之妙，在乎一心。”我愿和各位同道共勉。
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