本文来源：中华医学杂志,,99(30):-.
患者女，64岁，麻醉科医生。因"反复咳嗽咳痰10余年，气促2年，加重8个月"于年12月11日入院。患者于年3月受凉后出现反复咳嗽、咳痰，当时未予重视。年10月患者出现活动后胸闷气促，医院肺部CT诊断为"间质性肺炎"，予以大环内酯类药物口服治疗8个月后患者症状无明显缓解。年4月起患者感咳嗽、咳痰及活动后胸闷、气促较前加剧，轻微活动即感明显气促，现为医院。既往患者有肺结核病史，自诉已治愈，否认吸烟史，否认毒物及特殊环境暴露史；家族史中其母亲患慢性肺部疾病（具体不详）并于85岁时死于呼吸衰竭。
入院体检：体温36.2℃，脉搏78次/min，呼吸22次/min，血压90/60mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清楚，轮椅入病房，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及Velcro啰音，心率78次/min，无杂音。无杵状指，双下肢无水肿。血常规、肝功能、肾功能、红细胞沉降率、C-反应蛋白、降钙素原、G试验均未见明显异常；结核抗体阴性，结核感染T细胞检测结果.1ng/L；肺炎支原体抗体阳性、肺炎支原体抗体阳性（滴度1∶40）；抗心磷脂抗体、补体全套、抗核抗体、核周型及胞质型抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）均阴性，肿瘤标志物CA∶44.22kU/L。动脉血气分析：pH7.，PCO.4mmHg，PO.8mmHg，剩余碱4.9mmol/L，HCO3－28.3mmol/L。心脏彩色超声：右房右室增大，右室前壁增厚；肺动脉内径增宽，肺动脉高压（中度）；左室舒张功能减退、收缩功能测值正常。胸部CT示：双肺弥漫性磨玻璃、网格影、蜂窝影和牵拉性支气管扩张，以胸膜下和下肺区病灶较多，肺动脉干和分支增粗（图1）。进一步完善患者及其女儿（38岁）全外显子测序检测，发现患者及其女儿均存在一处多聚A特异性核糖核酸酶（PARN）基因杂合突变（图2）。患者入院诊断考虑"特发性肺纤维化，肺动脉高压，肺部感染"，予以阿奇霉素针剂抗感染、吡非尼酮抗纤维化、氧疗等对症支持治疗后，患者病情稍好转后要求出院。年10月随访患者因呼吸衰竭病逝。
注：图A、B为患者年12月12日胸部CT肺窗影像，示双肺弥漫性网格影、蜂窝影；图C、D为患者年12月12日胸部CT纵隔窗影像，示肺动脉干增粗
▲图1患者胸部CT影像表现
注：A为患者检测结果，B为患者女儿检测结果；如图中黑色箭头所示，两者chr16：均存在c.dupG的杂合突变
▲图2患者及女儿一代测序家系验证图
讨论
本例是国内第一例IPF伴PARN基因突变报道，系c.号位点处出现一个重复的G碱基，也是全球关于该位点的第一次报道。
本例患者系64岁女性，无吸烟、职业接触等危险因素，早期症状无特异性，仅为咳嗽、咳痰，病情稳定近10余年无明显进展，符合IPF早期表现。后患者于年10月开始出现气促，病情在2年内迅速进展，肺部CT可见磨玻璃影、蜂窝影、网格影等间质性肺炎改变，全外显子测序结果示PARN基因杂合突变。根据年美国胸科协会/欧洲呼吸学会（ATS/ERS）等指南，本例患者IPF诊断可以确定。
IPF的发病与多种基因突变有关。目前报道过的有黏蛋白5B（MUC5B）、端粒酶逆转录酶（TERT）、端粒酶RNA（TERC）、端粒延长解旋酶1（RTEL1）、PARN、表面活性蛋白C（SFTPC）、表面活性蛋白A2（SFTPA2）等基因。年Stuart等在家族性肺纤维化患者中发现了PARN基因的突变；年法国报道了一例家族性IPF伴PARN基因突变病例，患者突变位点为16号外显子，即号谷氨酸突变为天冬氨酸。
PARN基因对TERC基因的3′端成熟发挥着关键作用，其突变可引起端粒的缩短，或与肺纤维化和（或）先天性角化不良等疾病相关。疾病遗传方式为常染色体隐性遗传或显性遗传，理论上纯合、复合杂合突变及单杂合突变都可致病，与突变位点的类型相关。
本例患者及其女儿均存在PARN基因的移码突变，可使突变位点后的氨基酸序列发生改变，从而严重影响蛋白质或酶的结构与功能。此外，患者母亲有慢性肺部疾病并于85岁时死于呼吸衰竭（具体不详）；患者女儿同为PARN基因杂合突变，尽管目前无任何肺纤维化症状，但PARN基因突变患者多于老年发病，故不能排除其女儿患IPF的可能，仍需追踪观察。
本病例报道可肯定PARN基因突变在IPF发病中的重要作用，提示基因检测在IPF诊断中的应用价值。
本文编辑：宋国营
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