零星的片段闪过眼前
仿佛听见有人在呼唤我的名字却又那么不真实
一段一段回忆被埋葬的过去
我遗忘了什么重要的东西实在想不起
各种各样的声音在我耳边不停回响
是梦吗为什么有这么真实的梦
身旁的场景瞬间变换好熟悉又好陌生
到底是谁谁在叫我的名字又或许那不是我的名字
响起了柔和的钢琴声静谧中我的头却越来越痛
在阴影中好象有很多人他们在等我想起他们
可是我实在想不起一张张陌生的脸庞记忆的深处却不停告诉我他们是我的归处
他们在说“回来吧!那个世界并不属于你!”
瞬间一股殷红流过眼前那是鲜血的味道
如红绸缎般缠住我越裹越紧越裹越紧
河鲀，俗称“河豚”，硬骨鱼纲鲀科鱼类的统称。河鲀体呈圆筒形，有气囊，遇到危险时会吸气膨胀，一般体长在25—35厘米！上下颌骨与牙愈合成4个大牙板，背鳍1个，无腹鳍。无鳞或有小刺。全体椭圆形，前部钝圆，尾部渐细。吻短，圆钝；口小，端位，横裂。上下颌各具有2个板状门齿，中缝明显。唇发达，下唇两端向上弯曲在上唇的外侧。眼小，鳃孔小，为一弧形裂缝，位于胸鳍的前方，体表密生小刺。背鳍位置很后，与臀鳍相对；无腹鳍；尾鳍后端平截。体背灰褐，体侧稍带黄褐，腹面白色；体背、侧面的斑纹随种类不同而各异。种类很多，大部分生活在海中，但在淡水及海、淡水汇合处也可发现。它们在水中吹动水和空气，使泥沙飞起，然后捕食躲在沙中的生物。牙齿和颌骨很坚硬，可以咬碎极硬的贝壳。
分布范围编辑
河鲀
河鲀
河鲀在我国资源极为丰富，中国沿海产54种，年产量约达～万吨，沿海一带几乎全年均可捕获。在长江、珠江则在春、夏之间出现汛期，为沿海及江河中下游的主要渔业对象之一。在我国，从辽宁至广东沿海共生活着30多种河鲀，其中的暗色东方鲀进入长江、珠江等水系的中、下游。
生活习性编辑
洄游
河鲀
河鲀(8张)
每年3月由外海游至江河口的咸淡水区域产卵。唯有暗色东方鲀（Fuguobscurus，英文名：Obscurepuffer）一种成群溯河进入淡水，5～6月在江河中有产卵；怀卵量一般在4～5万粒间。秋季水温下降，开始降河，和其它种海马属头侧扁，头每侧有2个鼻孔，头部弯曲与体近直角，鱼体
海马
海马(7张)
粗侧扁，完全包于骨环中；嘴是尖尖的管形，口不能张合，因此只能吸食水中的小动物为食物，眼睛可以分别地各自向上下、左右或前后转动；胸腹部凸出，躯干部由10-12节骨环组成，一般体长15-30厘米左右；尾部细长呈四棱形，尾端细尖，能卷曲握，常呈卷曲状；头部弯曲，与躯干部成一大钝角或直角，顶部具突出冠，冠端具小棘；吻呈管状；口小，端位；鳃孔小；全身完全由膜骨片包裹，有一无刺的背鳍，无腹鳍和尾鳍。背鳍位于躯干及尾部之间；臀鳍短小；胸鳍发达；无尾鳍；它的鳍用肉眼是不太容易看出来的。但用高速摄影，注意观察，可看到一根根活动的棘条。这些棘条能在一秒钟内，来回活动七十次的速度。依据从背鳍端传到另一端的波浪，海马能乘着此进行波，自由自在地作前后或上下的移动。雄鱼尾部腹侧具育儿囊，卵产于其内进行孵化，一年可繁殖2-3代。
栖息环境编辑
在自然海域中，海马通常喜欢生活在珊瑚礁的缓流中，因为它们
海马干
海马干(17张)
不善于游水，故而经常用它那适宜抓握的尾部紧紧勾勒住珊瑚的枝节、海藻的叶片上，将身体固定，以使不被激流冲走。而大多数种类的海龙生长在河口与海的交界处，因而，它们能适应不同浓度的海水区域，甚至在淡水中也能存活。海马和海龙的嘴很小，并且只宜觅食活饵，而不善于游水的它们又不能迅捷地捕食。[1]
生活习性编辑
活动
海马
海马(5张)
海马因其拟态适应特性，习性也较特殊，喜栖于藻丛或海韭菜繁生的潮下带海区。性甚懒惰，常以卷曲的尾部缠附于海藻的茎枝之上，有时也倒挂于漂浮着的海藻或其他物体上，随波逐流。即使为了摄食或其他原因暂时离开缠附物，游泳一段距离之后，又找到其他物体附着之上。海马的游泳姿势十分优美，鱼体直立水中，完全赖以背鳍和胸鳍高频率地作波状摆动（每秒钟10次）而作缓慢的游动（每分钟仅达1～3米）。海马的活动一般多在白天（上午和下午），晚上则呈静止状态。海马在水质变劣、氧气不足或受敌害侵袭时，往往因咽肌收缩而发出咯咯的响声，这给养殖者发出“求救”的信号，但在摄食水面上的饵料时也会发声，应加以区别。[2]
捕食
在鱼类当中，海马很独特地具有弯曲的颈子，与长长的口鼻头部，外观看起来和马相似。海马的整体外形，加上没有尾鳍，使它们成为地球上行动最慢的泳者。它们游不快，通常只像海草一样，以卷曲的尾巴系在海底。
因为所有海洋生物都喜欢吃桡足生物，所以它们对掠食者靠近产生的水纹波动极端敏感。桡足类生物一旦侦知敌人靠近，每秒游动的距离可以超过自身长度的倍。相形之下，以飞快奔驰著称的猎豹，每秒的行进速度也不过是它们身长的30倍。
但是海马。海马必须利用弓形的颈子当弹簧，以扭动头部朝前捕捉猎物，这也限制它们捕捉食物的有效距离，只相当于颈子的长度，亦即0.1公分。然而，海马却能利用头部的特殊形状，悄悄地靠近猎物，然后加以捕捉，而且成功机率超过90%。海马的嘴位于长形口鼻的末端，朝猎物移动时，口鼻附近的水纹几乎不动，所以能够偷偷地靠近对方，成功捕食。[3]
食性
海马
海马(8张)
海马是靠鳃盖和吻的伸张活动吞食食物，饵料的大小以不超过吻径为度。对饵料的种类和鲜度有一定选择性。海马的觅食视距仅为1米左右，所以饵料要投在经常群集处。自然海区海马主要摄食小型甲壳动物，主要有挠足类、蔓足类的藤壶幼体、虾类的幼体及成体、萤虾、糠虾和钩虾等。在人工饲养条件下，以摄食糠虾和樱虾效果最好，其次为足类和端足类。淡水枝角类等也可为食，但要注意避免因在海水中迅速死亡以污染水质。
海马的摄食量与水温、水质密切相关。在适温范围内，水温高，则摄食量大，消化快。水质不良时，摄食量减少，甚至停食。在正常条件下，海马的日摄食量约占体重的10%海马一次摄食量很大，同时耐饥性也很强，从初生苗到成鱼耐饥时间可达4～天。
运动方式
海马尾部的构造和功能与其他鱼类迥异。栖止时的海马，利用尾部具有卷曲的能力，使尾端得以缠附在海藻的茎枝上。故海马多栖息在深海藻类繁茂之处。游泳的姿态也很特别，头部向上，体稍斜直立于水中，完全依靠背鳍和胸鳍来进行运动，扇形的背鳍起着波动推进的作用。
繁殖方式编辑
海马和海龙的雌雄鉴别很简单，就是雄鱼有腹囊（俗称：育儿袋），而雌鱼没有腹囊。
雄性海马确实从不跟它们的孩子一起玩耍，但是它们在另外一个方面胜过人类父亲———生育后代。海马是地球上唯一一种由雄性生育后代的动物。
雄海马的腹部、正前方或侧面长有育子囊。交配期间，雌海马把卵子释放类一样游向深海区，12月初返回深海区越冬。当年出生的幼鱼在江河或通江的湖泊中生活，到翌年春才回到海里，在海里长大至性成熟后再复进入江河产卵。进入长江的河鲀于4～6月，在中游江段或洞庭湖、鄱阳湖中产卵。
食性
河鲀的食性杂，以鱼、虾、蟹、贝壳类为食，亦食昆虫幼虫、枝角类、桡足类以及高等植物的叶片和丝状藻类。在生殖洄游期间一般很少摄食。
自卫
河鲀的体型浑圆，主要依靠胸鳍推进。这样的体型
相关图片
相关图片(8张)
虽然可以灵活旋转，速度却不快，是个容易猎取的目标。因此，河鲀演化出了迥异于一般鱼类的自卫机制。河鲀受到威胁时，能够快速地将水或空气吸入极具弹性的胃中，在短时间内膨胀成数倍大小，吓退掠食者。棘鲀科的刺河鲀身上甚至带有刺，膨胀时全身的刺便会竖起，令掠食者难以吞食。
物种分类编辑
虫纹东方鲀
鉴别特征：背腹面均光滑无棘，体背面灰褐色，具虫纹状白色花纹，胸斑小，其周围白色花斑状，体侧下方具一黄色纵带。全长30厘米左右，小型种。
毒性：筋肉、皮、卵巢均有毒。
横纹东方鲀
鉴别特征：背腹及体侧密布细小棘，体背深褐色，具多条细浅色横带，体侧下方具一黄色纵带。全长25厘米，中小型种。
毒性：筋肉、皮、卵巢均有毒。
铅点东方鲀
鉴别特征：背腹面均具弱小棘，体背黄褐色，具浅色小斑点，5～6条深褐色横带，体侧下方具一条黄色纵带。全长25厘米，小型种。
毒性：筋肉、皮、卵巢均有毒。
月腹刺鲀
鉴别特征：全背部及腹部面具强小棘，体背褐绿色，尾鳍灰褐色或黄色，月牙形。全长达50厘米，中型种。
毒性：筋肉、皮、卵巢均有毒。
红鳍东方鲀
红鳍东方鲀(Fugurubripes)隶属于鲀形目、鲀科、东方鲀属，因体形似“豚”，常在河口捕到，故江、浙一带俗称“河鲀”，北方俗称艇巴，南方称之龟鱼。红鳍东方鲀主要分布于北太平洋西部的日本、朝鲜半岛和中国沿海。我国沿海共发现有17种东方鲀分布，红鳍东方鲀是个体最大、经济价值较高的品种之一。因其肉质细嫩、味道鲜美、蛋白质高、营养丰富，素有“鱼类之王”的美称，深受广大美食家喜爱。
暗纹东方鲀
暗纹东方鲀身体长椭圆形，前部钝园，渐向尾部狭小。口小，端位，横裂，上下领各具2个板状牙齿（同人的牙齿形状），唇发达，咬合力大，细裂，鳃孔小，侧位，为一弧形裂缝。眼小，可闭合，侧上位。鼻孔1对，显著。背鳍靠后，与臀鳍几乎相连。无腹鳍，尾鳍平截，后端灰褐色。侧线明显，每侧2条，分别位于背腹侧。其全身无鳞，头部、体背及腹部均披小刺，小刺为倒钩刺。体背及上侧部具灰揭色横带纹4～5条，下侧及腹部桔淡黄色至白色。胸鳍上方及背鳍基部各有一块黑斑，臀鳍黄色。体色随体长及环境水质稍有变异。
分布于我国黄海、渤海、和东海。朝鲜也有分布。
江苏南通中洋集团养殖的中洋河鲀就是暗纹东方鲀。
刺鲀
为热带海藻和珊瑚礁附近生活的底层鱼类。肉食性，以坚硬的珊瑚、贝类、虾、蟹等为食。为热带海藻和珊瑚礁附近生活的底层鱼类。平时，刺鲀身上的硬刺平贴在它的身上，看起来与别的鱼没有太大的区别；但当它遇敌时，它立即大口吞进海水，强大的水压使全身胀大2～3倍，倒下的硬刺也竖立起来，形成一个大刺球，让敌人无法下口。刺鲀只有肝脏有剧毒。
绿河鲀
绿河鲀又叫潜水艇、金娃娃、狗头、鸡泡鱼，属于鲀科观赏鱼，可以叫做斑点-绿色-河鲀。学名Tetraodonnigroviridis。在野生环境中可以长到17厘米，但在水族箱中通常长不到那么大，市场上出售的多在5厘米左右，是热带观赏鱼中很受欢迎的鲀科观赏鱼，与河鲀属于一个品种，幼体无毒（约3厘米左右），成体有毒
黑斑叉鼻鲀
黑斑叉鼻鲀（Arothronnigropunctatus），俗称狗头、污点河鲀，是辐鳍鱼纲鲀形目四齿鲀科的一种鱼类，分布于印度洋至太平洋区，西起红海、非洲东岸，东至社会群岛，北至日本南部
“以后你会知道的，我不会告诉你以后会怎样，你自己会慢慢懂得”
“懂得什么？”
“懂得初心，你看看现在的你，还像你吗？”
“......”
“没关系，你会开心起来的。”
“......”
“宝贝，记得你得先爱你自己再去爱别人，人心险恶，别人不会因为你人好而对你好，这没有不公平，每个人都有选择的权利，对吗？”
“......是。”
“去吧，重新整理你自己的生活。”
“我喜欢你！”
“我知道。”
“那我们还会再见吗？”
“会的。”
“真的？”
“真的！”
“好吧。”
早期和局部晚期NSCLC影像诊断和分期在“筛查”方面，在版非特指性推荐的基础上，版重点推荐高危人群进行低剂量螺旋CT的检查，高危人群包括：年龄55-74岁，吸烟≥30包年，仍在吸烟或者戒烟＜15年（I类证据）；吸烟≥20包年，需附加另一项危险因素（IIA类证据），高危因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史。
在“获取组织或细胞学技术”方面，新增了EBUS/EUS检查的I级推荐；而“痰细胞学”检查则首次被列为III级推荐，证据级别为2A类。
病理学诊断在“免疫组化”方面，强调手术标本病理诊断应给出明确亚型，其中原位腺癌（AIS）/微浸润腺癌（MIA），附壁型为主的腺癌、肉瘤样癌、腺鳞癌、大细胞癌，以及神经内分泌癌中的类癌，不典型类癌等类型，因需要充分观察标本病理改变或评估肿瘤类型所占比例，只有在手术切除标本中才可以明确诊断，考虑到肺癌的高度异质性，这一规定无疑更加有效地避免了“以偏概全”情况的发生。
分子分型删除了版中II级推荐的“鳞癌EGFRARMS或SuperARMS法检测（SuperARMS用于血液ctDNA）”，同时新增“对于不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者，建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合基因检测”为2A类证据。
另一方面，基于前期的临床研究结果以及PD-1抑制剂的广泛临床应用，本次指南对PD-L1表达的检测进行了规范，分别做出如下推荐：
选择帕博利珠单抗单抗作为一线治疗时，需进行PD-L1检测；
二线使用PD-1抑制剂，不需要进行PD-L1检测；
PD-1抑制剂联合化疗作为一线治疗可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐；
驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，通常不建议进行PD-L1检测。尤其值得一提的是，由于PD-L1表达检测使用不同的抗体和平台，对于阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。
分期治疗（1）I-II期原发性NSCLC的治疗年指南将“对于IA-IB期，推荐微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术”由“II级推荐”升为“I级推荐”；同时新增“对于IIA期（UICC第8版T2bN0M0），推荐术后采用含铂双药方案辅助化疗”为III级推荐。
（2）可手术IIIA或IIIB期原发性NSCLC的治疗总体原则为：可手术/可能手术患者，采用手术±围手术期化疗/放疗/靶向治疗，根据UICC第8版分期，IIIA期包括：T3N1、T4N0-1和T1-2N2；T3N2M0划为IIIB期。
（3）不可手术IIIA/IIIB期原发性NSCLC的治疗：
对于PS2分的患者，将单纯化疗（方案参考IV期无驱动基因突变NSCLC治疗推荐）降为II级推荐，与之对应的是，“序贯放疗+化疗”由原来的II级推荐升为I级推荐，序贯的化疗方案由原来的“紫杉醇+顺铂”调整为“紫杉醇+卡铂”。
同时，对于驱动基因阳性患者，首次推荐酪氨酸激酶抑制剂（TKI）靶向治疗（方案参考IV期驱动基因阳性NSCLC），推荐等级为II级。
基于PACIFIC等研究的结果，本次指南推荐“度伐鲁单抗（Durvalumab）作为放化疗后的巩固治疗”，推荐的等级为III级。
IV期NSCLCIV期驱动基因阳性NSCLC■一线治疗
新增“厄洛替尼联合贝伐珠单抗”为II级推荐。
■后线治疗
EGFR-TKI耐药后缓慢进展者，除了推荐继续原来的EGFR-TKI治疗外，新增了“再次活检TM阳性者，应用奥希替尼”的推荐，推荐级别为I级；
而对于快速进展者，则新增“再次检测TM阳性者，应用含铂双药化疗联合贝伐珠单抗（非鳞癌）”的II级推荐；
对于靶向治疗及含铂双药均失败后的治疗（3线及以上），新增“安罗替尼单药”为II级推荐。
■ALK融合基因阳性NSCLC的治疗
一线治疗
最为值得一提的是，本次指南首次推荐“阿来替尼”为优先选择方案，推荐级别为I级；
二线治疗：首次根据疾病进展有无症状进行分层
无症状者，除了版推荐的“继续TKI或者继续TKI+局部治疗（限CNS/寡进展）”外，对于一线使用“克唑替尼”的患者，新增“阿来替尼或塞瑞替尼”为II级推荐；
有症状且为中枢神经系统（CNS）/寡转移有症状伴多发进展者，I级推荐：原TKI治疗+局部治疗，或阿来替尼/塞瑞替尼（限一线克唑替尼者），或二代TKI一线治疗/一代、二代TKI治疗均失败，推荐含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）；II级推荐：一代TKI治疗失败，推荐含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗（非鳞癌）。
■ROS1融合基因阳性NSCLC的治疗
同样地，在二线治疗方面，新增根据疾病进展有无症状进行分层：
无症状者，克唑替尼或克唑替尼+局部治疗（限CNS/寡转移）；
有症状且为CNS/寡转移者，克唑替尼+局部治疗；
有症状伴多发进展者，推荐含铂双药±贝伐珠单抗（非鳞癌）化疗。
IV期驱动基因阴性NSCLC■一线治疗
新增“贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗”为I级推荐；在含铂双药方案中，新增“紫杉醇脂质体”为可联合药物；
对于不适合铂类治疗的患者，新增了“吉西他滨+多西他赛”及“吉西他滨+长春瑞滨”为I级推荐；
随着免疫治疗的研究结果陆续公布，“帕博利珠单抗单药（限PD-L1TPS≥50%）”以及“帕博利珠单抗联合培美曲塞和铂类”均被推荐为可选的一线治疗策略，推荐级别为II级，而“阿特珠单抗联合贝伐+紫杉醇+卡铂”模式也被列为III级推荐。
■二线治疗
对于PS=0-2者，新增“纳武利尤单抗”为I级推荐，“帕博利珠单抗单抗单药（限PD-L1TPS≥1%）”为II级推荐，“阿特珠单抗单药”为III级推荐。
■三线治疗
对于非鳞NSCLC，既往仅推荐最佳支持治疗或参加临床研究，本次指南I级推荐：在一线未曾使用的情况下，纳武利尤单抗或多西他赛或培美曲塞以及安罗替尼均可作为三线治疗的选择。
对于鳞状NSCLC：
一线治疗：新增“脂质体紫杉醇”的I级推荐，新增“帕博利珠单抗及帕博利珠单抗联合紫杉醇和铂类”为II级推荐，新增“白蛋白紫杉醇联合卡铂”为III级推荐；
二线治疗：对于PS0-2分者，新增“纳武利尤单抗”为I级推荐，“帕博利珠单抗（限PD-L1TPS≥1%）”为II级推荐，“阿特珠单抗”为III级推荐；
三线治疗：新增“纳武利尤单抗”、“多西他赛”为I级推荐，“安罗替尼（限外周型鳞癌）”为II级推荐。
SCLC年是指南发布以来的第三次修订，总体更新内容不多，重点对中国主导的临床研究、中国参与的临床研究结果进行更新，并兼顾药物在中国的可及性及临床治疗的迫切需求。主要内容如下：
（1）依据Impower的研究结果，对于广泛期无局部症状且无脑转移的患者，新增“阿特珠单抗联合依托泊苷+卡铂”的推荐，由于阿特珠单抗在我国尚未获批上市，但已向CDE递交适应证审批，考虑到中国SCLC的治疗需求，结合专家意见，目前推荐级别为III级。
（2）三线及三线以上的治疗，新增“安罗替尼”、“纳武利尤单抗”及参加临床试验三种II级推荐，同时，基于研究结果、药物可及性及专家意见，在注释内容中增加帕博利珠单抗的研究结果。
（3）由于Rova-T的ORR并未达到预期，而仅仅与传统化疗接近，III期的研究宣告失败，所以本次指南删除了关于Rova-T的研究内容及推荐。
以上仅为更新的重点内容，本次指南总体更新较多，更多新的知识和规范还有需要大家对指南的细则进行认真研读和体会，并借此启发更多、更新的研究的构思和开展，共同推动肺癌的诊治进程。
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