医脉通导读
结直肠癌是指来源于结肠或直肠的恶性肿瘤，全世界的发病率均很高。来自RogerWilliams癌症中心的Ahmad教授对结直肠癌的预防、诊断和治疗方法进行了精彩解读，以下是详细内容。
结肠和直肠的恶性肿瘤经常被放在一起讨论，但是它们的预后和一些治疗手段却不尽相同。
矢状和冠状PET/CT成像提示多发肝转移灶（红色箭头）的摄取升高，并且骶前可见复发（黄色箭头）。
流行病理生理学
在所有结直肠癌中，腺癌占绝大多数（95%）。结肠腺瘤是结直肠腺癌的癌前病变，在10-20年间，会有5%最终转化为恶性肿瘤。
高倍显微镜下直肠腺癌的HE染色形态
罕见的结直肠癌病理类型包括类癌、胃肠道间质瘤、淋巴瘤、肉瘤等等。
发病机制
结直肠癌的发病机制尚不完全明确，现在认为，发展为恶性肿瘤需要很多步，并且需要很多因素参与。
现在最少已经知道了3个通路与结直肠癌发病有关，分别为：染色体不稳定性、微卫星不稳定性和CpG岛甲基化表型。
在5q，18q和17p染色体的改变可以提示疾病的发生过程，它们可以影响APC，TP53和DCC/MADH2/MADH4以及KRAS等肿瘤相关基因。
结肠镜下家族性腺瘤息肉病（FAP）患者的多发息肉
危险因素
近75%结肠癌患者的患者多发癌前病变；剩下的25%也有家族性疾病。遗传、环境和生活方式可以增加患者的恶性肿瘤发生风险，如下为结直肠癌发病的危险因素。
遗传情况和家族史：FAP，非息肉性结肠癌或林奇综合征，turcot综合征，增生性息肉综合征，Peutz-Jeghers综合征，MUTYH相关性息肉；家族结直肠息肉/癌症病史。
个人史：＞50岁，炎症性肠病（IBD）（溃疡性结肠炎，克罗恩病）；结直肠息肉/癌症史；卵巢，子宫内膜，乳腺癌病史；2型糖尿病。
种族/民族：黑人，德系犹太人更为高发。
IBD患者术中发现的结肠腺癌大体肿瘤标本。光滑、扁平的非癌性区域为典型的溃疡性结肠炎
发病率和死亡率
在美国，十年间结直肠癌的发病率下降了2.7%。年，SEER项目和美国癌症协会（ACS）估算，约有,名新发结直肠癌病例，占全美癌症的8%。约有50,名患者会因结直肠癌死亡。
结直肠癌主要发病年龄为65-74岁（23.9%），然后为75-84岁（22.6%）和55-64岁（21.5%）。中位确诊年龄为68岁。男性发病率略高于女性。
临床表现
早期结直肠癌常常是无症状的。随着疾病进展，排便习惯（80%）和出血（60%）为最常出现的症状。
其它症状/体征包括：直肠痉挛；便血/黑便；腹部不适、痉挛、疼痛或腹胀；不安、厌食、和/或不能解释的体重下降；晚期也可出现盆腔疼痛。
结直肠癌的症状和体征根据肿瘤位置不同也会有差别。最常见的肿瘤部位为直肠（38%）、乙状结肠（20%）和降结肠（10%），接着为盲肠和肝曲（均为8%），横结肠（6%），直乙交界（7%），升结肠（3%）
脾曲（2%）。
左半结肠的症状/体征通常为典型的腹痛和排便习惯改变（均为60%），可感觉/触及肿块（40%），出血和肠梗阻（均为20%），体重下降（15%）和呕吐（10%）。
WHO分级
世界卫生组织（WHO）根据结肠和直肠的上皮来源肿瘤，非上皮来源肿瘤，继发肿瘤和息肉进行了组织分级。
溃疡型结肠腺癌的大体标本
上皮来源的肿瘤包括：
腺瘤（管状、绒毛状、绒毛管状、锯齿状）；
与慢性炎症疾病相关的上皮内瘤样病变/不典型增生（低级别和高级别）；
类癌（高分化的神经内分泌肿瘤）（肠嗜铬细胞，产血清素肿瘤，L-cell，产胰高血糖肽、PP、PYY的肿瘤等）；
混合癌；
其它肿瘤。
胃外GISTs的大体标本
非上皮来源的肿瘤包括：
脂肪瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、卡波西肉瘤、黑色素瘤以及其他。
恶性淋巴瘤包括：
MALT、套细胞、弥漫大B细胞、Burkitt、Burkitt样/不典型Burkitt和其它。
息肉包括增生样的，Peutz-Jeghers和幼年性息肉等等。
分期
AJCC的TNM分期已是结直肠癌分期的国际标准。由于相同分期的生存结局相近，结肠和直肠肿瘤的TNM分期相同。
肿瘤范围
TNM分期以恶性肿瘤的解剖学侵及范围来确定。
T1肿瘤侵及至粘膜下层；
T2肿瘤从粘膜下层侵及至肌层；
T3肿瘤穿透肌层，但未侵透浆膜层；
T4肿瘤侵犯至浆膜层外（脏层腹膜），或者直接侵犯附近其它的解剖结构或脏器。
TNM分期速记
Ⅰ期的肿瘤包括T1和T2疾病，没有淋巴结转移或远处转移；
Ⅱ期疾病包括T3、T4疾病，没有淋巴结转移或远处转移；
Ⅲ期疾病包括T1-T4疾病，有不同程度的淋巴结受侵；
Ⅳ期疾病为带有远处转移的所有疾病。
筛查
在美国的过去十年，常规筛查为降低全美结直肠发病和死亡率起到了举足轻重的作用。其有助于早期预防、早期探查和早期清除癌前病灶。
家族性多发息肉病和结肠癌患者肠镜图像
主要的检测方法有：
高敏感度愈创木脂为基础的粪便潜血试验（FOBT）；
粪便免疫化学检测（FIT）；
乙状结肠镜和/或结肠镜；
双倍增强的钡灌肠造影检查；
结肠CT成像。
USPSTF推荐
年美国预防服务工作组（USPSTF）推荐，50岁至75岁的成年人进行结直肠癌筛查。对于76岁-85岁患者来说，应该针对患者身体状况和个人筛查史制定个体化筛查方案。
结直肠息肉的切除标本（圆圈及星号所示），小图片为结肠息肉的内镜下图像
ACS和NCCN结直肠癌筛查指南中均推荐，应根据病灶发展为恶性程度的风险进行筛查。
平均风险
两个机构都推荐，平均风险的患者可以在50岁左右进行筛查。平均风险的定义为：没有腺瘤、无蒂锯齿状息肉（SSP）、结直肠癌或IBD的病史，也没有家族结直肠癌病史。
可每年行高敏感度FOBT/FIT检测，或每三年行粪便DNA检测，或每5年应用乙状结肠镜、双倍加强的钡灌肠造影、CT检查，或每10年行肠镜检查。
术后两个腺瘤性息肉和浸润性结直肠腺癌的大体标本
增强风险
NCCN推荐，有下列情况之一的即为增强风险人群：
个人腺瘤，SSP，IBD，结直肠癌病史；
有家族结直肠癌或进展期腺瘤性息肉病史。
（ACS推荐中把IBD放在高危人群的标准中）
在增强风险人群中，推荐应用结肠镜进行筛查。肠镜的间隔和频率视临床发现和是否有结直肠癌家族病史而定。
高风险
两机构均将遗传性/家族综合征的患者列为高风险人群；包括HNPCC综合征、息肉病综合征和Cowden综合征、Li-Fraumeni综合征等等。
在该组中，筛查和监测应根据个人情况而定，但是必须包括基因检测，开始筛查的年龄应更小，结肠镜、乙状结肠镜的检查应该更加频繁。
诊断检查
对于根据临床发现或筛查结果，怀疑患有结直肠癌的患者来说，必须行肠镜检查，对于任何可能病灶进行活检。
结直肠腺癌淋巴结的HE染色图像
实验室检查
常规实验室检查包括：
血常规；
电解质；
肝功；
CEA。
推荐新确诊的结直肠癌患者进行微卫星不稳定性检测（MSI）。
不同部位的肠癌镜下表现
影像学检查
影像学检查手段包括：
胸部X线；
双倍加强的钡灌肠造影；
胸部、腹部和/或盆腔CT；
腹部和/或盆腔MRI；
经直肠超声内镜；
PET/CT检查（可以不常规推荐）。
左图MRIT1加权像所示为乙状结肠与膀胱交界处的乙状结肠癌。实体瘤与瘘相连，呈哑铃状，通过结肠膀胱瘘向膀胱腔内突出（箭头所示）。
右图示钡灌肠造影检查到结肠癌（箭头）肿瘤旁可见多发憩室。
CT示巨大软组织包块右侧升结肠，最终病理提示为盲肠腺癌
该CT示直肠壁离心式增厚，考虑为直肠癌，未见淋巴结转移及邻近脏器受侵
该增强MRI提示直肠肿瘤。
A图为直肠癌的镜下图像。B图为超声内镜提示该肿瘤浸润肌层（T2N0）。
PET可能是分期和评估结直肠癌的有效手段。联合PET/CT可以早期诊断转移病灶。
上图所示，PET/CT扫描分期评估可见结肠癌原发肿瘤及多个转移灶。
结肠癌的治疗
手术切除
左上图为钡灌肠显影图像，其余为2处病灶术中情况，分别为降结肠肿瘤侵犯腹壁和肝曲部肿瘤侵犯胆囊
最主要的结肠癌治疗方法就是通过开腹或腹腔镜对结肠癌的原发灶和淋巴结行手术切除。可切除病灶的可选术式为：
息肉切除术/局部切除（仅限小的T1病灶）；
局部或全结肠切除术；
结肠癌系统治疗
图示乙状结肠恶性肿瘤的术中镜下图像
NCCN指南推荐，转移性或进展期结肠癌的患者可以考虑行新辅助化疗。对于不可切除或医学判断不能手术的肿瘤，可以行化疗±放疗，序贯手术治疗±术中放疗/化疗。
对于Ⅱ期的结肠癌来说，辅助化疗的潜在价值尚需进一步讨论。
常用的化疗方案包括，但不限于：
奥沙利铂/亚叶酸钙/5-FU（FOLFOX）或FOLFOX+贝伐珠单抗/帕尼单抗/西妥昔单抗，每两周一次；
奥沙利铂/卡培他滨（CapeOx）或CapeOX+贝伐珠单抗，每3周一次；
伊立替康/亚叶酸钙/5-FU（FOLFIRI）或FOLFIRI加贝伐珠单抗/西妥昔单抗/帕尼单抗/阿伯西普/雷莫芦单抗，每2周一次。
直肠癌的治疗
图示直肠腺癌腹会阴切除的大体标本，箭头所示肿瘤侵及肌层
直肠癌的管理更为复杂，因为其具有更容易复发，预后更差的特点，需要多学科专家团队的支持才能达到较好的效果。
主要的考虑为手术的目的（治愈性还是姑息），功能性改变的考虑；保肛的意愿；放疗的参与和化疗策略。
手术切除
直肠癌的主要治疗手段也为对原发肿瘤的手术切除。手术方式的选择根据肿瘤的位置和范围及是否具有高危因素（如阳性切缘可能性、淋巴/血管浸润、周围神经浸润、组织学低分化等等）进行选择。
术式包括：
对于一些特定的T1肿瘤行息肉切除/局部切除术；
对于临床分期为T1N0的某些病人可以行经肛局部切除/经肛内镜下微创术（TEM，如上图所示）；
直肠全系膜低位前切除术；
对于不能保留肛门括约肌的患者，可行直肠全系膜腹会阴联合切除术（永久人工肛门）。
图示直肠全系膜腹会阴联合切除术的术中情况
通过直肠全系膜低位前切除术获得的直肠腺癌大体标本
直肠癌的放化疗
a图：增强CT示升结肠部位可见一可疑肿瘤病灶（向下箭头）；结肠旁淋巴结增大，考虑转移；右侧可见肾积水，考虑肿瘤所致。b图：箭头示脾曲处可见肿瘤病灶。
NCI指出，对于所有Ⅱ-Ⅲ期直肠癌来说，新辅助放化疗为标准治疗方案，尽管术后放化疗也是一种选择。
对于T3-4，或淋巴结阳性（Ⅱ/Ⅲ期）的患者来说，术后同步放化疗也是标准治疗方案。
常用的推荐同步放化疗方案包括，但不限于：
同步卡培他滨+放疗或5-FU+放疗；
FOLFOX或CapeOx或单药卡培他滨序贯卡培他滨+放疗；
5-FU+放疗序贯FOLFOX或CapeOx，序贯卡培他滨+放疗；
5-FU+放疗或卡培他滨+放疗序贯FOLFOX或CapeOx。
复发和转移疾病
黏液腺癌腹膜转移的术中图像
对于转移性结直肠腺癌的管理也需要多学科互相协作。最常见的转移灶为肝、肺和腹膜。结肠癌腹腔内转移的概率较高，而直肠癌有很高的腹外转移率。
而且，病理亚型和腹腔外转移发生率之间也有一定的关系：结直肠腺癌主要向肝脏转移，但是黏液腺癌和印戒细胞瘤通常向腹膜转移。
图示阑尾黏液腺癌穿孔
一些特定的黏液腺癌易穿透至腹膜表面；这些病灶通常需要减瘤术+术中热灌注化疗进行控制。
对于局部复发和/或肝脏和/或肺转移的患者来说，应该进行多学科讨论制定决策。对于特定可能治愈的患者来说，可以行手术切除。
下图所示为一名结直肠癌单一肺转移患者经图像引导的调强放疗达到代谢性完全缓解的过程。
图A：患者治疗前的PET/CT扫描；图B：放疗剂量分布；图C：放疗后3月复查PET/CT提示完全缓解；图D：6月后复查PET/CT提示未见复发征象，但可见放射性肺纤维化影（白箭头所示）。
预后、预后因素和生存
对于任何的结直肠癌患者来说，TNM分期均可提示患者的预后。
预后不良因素还包括：
肠梗阻/穿孔；
血浆CEA水平上升；
具有其它高危特征（阳性切缘、淋巴血管浸润、周围神经浸润、低分化）。
患者生存与疾病分期密切相关。总体来说，结直肠癌患者的5年生存率可达65%以上。
大多数结直肠癌的患者死于远处转移。
患局部疾病并得到控制患者的5年生存率为90.1%，区域疾病为70.8%，转移性疾病为13.1%。
来源：医脉通肿瘤科
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