肺炎支原体专栏肺炎支原体肺炎中医论治

▲▲▲欢迎 　　肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎最重要的病原之一,其感染有逐年升高的趋势。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia,MPP)属于祖国医学“肺炎喘嗽”“咳嗽”“温病”“马脾风”等范畴。通过总结名家论治MPP经验,以期弘扬中医药辨证论治的神奇疗效,为治疗该病提供新的思路,发掘中医之奥秘;中医药治疗MPP可谓是名家各有妙囊,其效果亦殊途同归,病去康安,今撷拾名家论治之精髓,以期博采众长,完善该病的辨证论治,达到规范治疗的目的。

1安效先教授论治MPP经验

　　安教授认为MPP的主要病机为痰热壅阻,肺气郁闭,其早期表现主要以风热闭肺、中期以痰热闭肺为主,治疗上采用“清、宣、降”三法[1-3]。急性期以宣肺解表,降气化痰,选麻杏石甘汤和白虎汤加减;中期以清热解毒,豁痰化瘀,选麻杏石甘汤和苏葶丸及黛蛤散加减。MPP恢复期以虚实夹杂为主,具体以痰热蕴肺、阴虚肺热、气阴两虚、肺脾气虚为表现,治多以“清、润、收”三法,或益气养阴,或补益脾肺。并且其认为肺炎喘嗽的整个过程中存在着不同程度的血瘀证表现,故提出从瘀论治小儿肺炎,运用活血化瘀法。其血瘀证的主要病因和病理为肺热壅盛,炼血成瘀;肺气郁闭,血凝成瘀;痰阻肺络,血滞成瘀;热伤血络,血留成瘀;阴虚火旺,灼血为瘀。治当以宣肺化瘀法、清肺化瘀法、豁痰化瘀法、通腑化瘀法、养阴化瘀法以及益气化瘀法。

2虞坚尔教授论治MPP经验

　　虞教授等提出MPP的病机为“肺络痹阻,痰瘀互结”,并认为温热邪毒由口鼻而入,直袭肺络,肺中络气郁闭,络脉失养,肺络痹阻,肺失宣降,发为咳嗽;外邪入里化热,损伤肺络,热邪熏蒸,炼液成痰,凝血成瘀,痰瘀互结阻于络中,壅塞气道,肃降无权,发为肺炎喘嗽[4-6]。以“肺络理论”辨证MPP的中医病机为“肺络痹阻”,可以解释MPP普遍存在微循环障碍、迁延难愈,甚或进展为间质性肺炎、发生肺纤维化这些现象。于是从“肺络痹阻”论治小儿肺炎支原体肺炎,以清肺化痰,活血通络为治则,并运用清肺通络方在临床及实验上疗效证实。以肺络理论将MPP的病机分析为热闭肺络、痰阻肺络、瘀阻肺络、络虚不荣,并辨证论治对应以清热宣肺通络治则,方选用麻杏石甘汤、千金苇茎汤等;以健脾化痰通络治则,方选苏子降气汤、二陈汤、温胆汤之类;治以活血化瘀通络法,方选木防己汤;宜益气养阴通络,采用补肺阿胶加减或百合固金汤加减。其认为痰瘀闭阻肺络,气血运行受阻,是MPP迁延及慢性阶段的关键病机,通过“通补肺络法”启发,以益气健脾,祛瘀化痰为治则,自拟化瘀祛痰汤,以黄芪、丹参、桃仁、浙贝母等为主要药物。

3李燕宁教授论治MPP经验

　　李教授认为当发热为主症,辨温热、湿热之偏重,采用卫气营血、三焦辨证方法从热论治[7-8]。偏于温热者,以卫气营血辨证。邪在卫分,当以疏风清热、解表散邪,方选银翘散加减;邪在气分,当清热生津解气分之热,方选白虎汤加减;邪在营分,当清营泄热,解毒养阴,方选清营汤加减;邪在血分,当以清营解毒,凉血滋阴,方选犀角地黄汤加减。偏于湿者,以三焦辨证,首先辨湿之所在,采用上焦芳化,中焦苦燥,下焦淡渗。根据病变时期及湿热偏重之不同,湿邪偏盛的初期,治宜芳化宣透,方选方择藿朴夏苓汤或三仁汤加减;湿热互结、偏重不一的中期,湿重者,治宜化湿为主辅泄热;热重者,清热为主佐化湿;湿热俱重者,清热化湿并重;热重于湿者,方选用银翘散或白虎加术汤;湿热并重者,方选甘露消毒丹或王氏连朴饮加减。李教授认为肺炎喘嗽发病多由“温邪”而发,并以小儿生理病理特点为基础,以及肺与脏腑、气、血之间的相互关系,分三期治疗肺炎喘嗽,并使于其中使用活血化瘀药物。李教授认为肺炎初期有风寒闭肺和风热闭肺之分,寒邪与热邪可以导致血瘀的病理变化,因寒凝致瘀,注重辛温活血通络,如善用桂枝、桃仁和杏仁、香附、川芎等;因热毒致瘀,注重辛寒清热凉血,如郁金、芍药、玄参等;肺炎中期以痰热闭肺为主,此时痰、热、瘀三者交相互结,治疗注重清热解毒,化痰活血,善用虎杖、地龙;肺炎后期因气虚、阴虚而致瘀,注重补气滋阴活血,于是对于气虚者,多配伍首乌、丹参、黄芪、川芎、当归等;对于阴虚者,多配伍熟地、白芍、阿胶、旱莲草等。

4汪受传教授论治MPP经验

　　汪教授认为热郁痰瘀病机的演变是引起小儿肺炎喘嗽发生发展的关键,亦是MPP的主要病因病机,且通过一系列研究,发现痰热闭肺证为小儿肺炎喘嗽常见证型[9-10]。汪教授认为MPP的主要病因病机由热邪致病,因热致郁、因热生痰,由郁致瘀,热郁痰瘀又互为交结,在病变过程中渐变胶结,形成无形之热郁互结或有形之痰热、瘀热闭结的病理改变。由此提出从热郁痰瘀论治MPP,治法当以清热肃肺、化痰止咳、开郁活血为主。对此采用清热法、解郁法、涤痰法、化瘀法治疗。清热法分为疏风解表清热法和清肺泄热解毒法,疏风解表清热法适用于风热侵袭肺卫者;清肺泄热解毒法适用于痰热或毒热壅肺者。解郁法分为宣肺化痰止咳法和肃肺化痰降气法,宣肺化痰止咳法适用于风热侵袭肺卫者;肃肺化痰降气法适用于痰热壅阻于肺者。化痰法分为散热宣肺化痰法和清热泻肺涤痰法,散热宣肺化痰法适用于风热侵袭肺卫者;清热泻肺涤痰法适用于痰热壅阻于肺者。化瘀法分为行气活血通络法和化瘀通脉消结法,行气活血通络法适用于气血不畅而口唇紫绀、指纹紫滞者;化瘀通脉消结法适用于血脉瘀阻、经脉闭结而面唇肢端紫绀、指纹紫滞、胁下痞块者。并且汪教授认为痰、热、瘀互结,壅阻肺道为MPP症结所在,故提出在治疗上应加入活血化瘀法;从“肺与大肠相表里”的观点出发,指出MPP肺脏痰热与大肠肠腑浊气交互影响而发,采用通腑宣肺的方法上下同治。

5王雪峰教授论治MPP经验

　　王教授基于长期的临床实践及研究,针对小儿肺炎肺实热证期病理变化,提出从“肺毒热”论治肺炎喘嗽,认为肺毒热伴随肺炎始终,是引发肺本脏症的缘由[11]。王教授认为肺毒热既可以外感,亦可以内生;其致病基本病机为毒热郁闭于肺,肺失宣肃,在实热证期演变成“热瘀相虐,毒瘀互结”,以引起肺炎喘嗽、肺组织病理改变甚至加重或肺损伤;并总结肺毒热的致病特点为发病急、热势盛,病情重、倾向肺,迁延难愈;并且认为肺毒热为促使小儿肺炎向本脏重症方向发展的关键因素。对于临床儿童重症肺炎、难治性肺炎、反复肺炎以及由重症肺炎预后不良造成的儿童闭塞性支气管炎及机化性肺炎,肺毒热理论的提出可以合理的解释肺毒热既是致病因素,又可引起毒热——痰瘀的恶性循环,以至于肺炎的加重和病理机制的复杂化。王教授认为肺炎喘嗽的常证期就存在着毒热闭肺证的肺脏重症,与之有别的将变证界定为他脏重症。由此,重视清热解毒并贯穿肺炎实热证始末,同时联合中医外治法以提高疗效。对于肺炎喘嗽实热证阶段,初期风热闭肺证,治宜疏风清热、开肺解毒,方选银翘散合麻杏石甘汤加减,并根据症状及病情变化加清解肺毒热功效的药物;中期痰热闭肺证,以清肺化痰开肺解毒为原则,取五虎汤加减,此期注重清热解毒;发展至极期,“热深毒亦深”,此时肺毒热炽盛,表现为毒热闭肺证,重用清肺解毒,配以活血化瘀法,方用黄连解毒汤配活血化瘀药加减。

6马融教授论治MPP经验

　　根据重症MPP临床症状,马融教授提出热毒、瘀血、腑实为其致病因素,并运用清热解毒、活血化瘀及通腑泻下法治疗该病[12]。重症MPP最突出表现为发热,热毒为其发病之本,对该类患儿以清热解毒为原则,分发热初期方选银翘散合麻杏石甘汤;壮热期方选麻杏石甘汤合三黄石膏汤或白虎汤;热毒期方选清瘟败毒饮,分别对应治疗。在重症MPP进展中,疾病初期出现气滞血瘀;疾病极期出现瘀滞脉络,热瘀毒互结;疾病恢复期出现久病入络,因虚致瘀;对此主张应早期运用,并全程运用活血化瘀药物,针对初期加用行气活血药物;极期加用凉血活血药物;恢复期加用活血通络、养阴生津药物。肺与大肠相表里,肺热腑实是重症MPP的病机演变又一关键,于是采用承气汤以清腑热而泻肺热,以求腑气通肺气降。马融教授认为在病变过程中热毒、瘀血、腑实常交互为病,互为因果,往往需要整体观念,治疗要兼顾全面。

　　根据MPP患儿病程中以“干咳”为特征性症状,与燥邪伤肺,肺失肃降引发的干咳表现极其相似。MPP与燥邪伤肺均发热,甚或高热持续不退;均干咳无痰或痰少而黏,或呈顽固性刺激性干咳,甚至阵发性痉挛咳嗽即连声作呛。笔者提出从燥论治MPP,由此提出燥证以濡润为治疗原则[13-14]。根据MPP临床表现,分为感染初期、急性期和恢复期3个阶段治疗。感染初期,不同患儿发病有寒热偏重之异,历代以风寒袭肺或风热袭肺辨证论治,然干咳这一突出症状却非风寒或风热可以析义。殊不知燥伤肺者,以寒热之轻重与有汗无汗分为凉燥与温燥,凉燥者有类于风寒的燥凉之邪,温燥者有类于风热的燥热之邪,恰好可以解释这一征象。凉燥犯肺者,恶寒无汗,鼻塞流清涕,干咳气逆,咽干唇燥,治宜苦温辛润,开达气机,方选杏苏散,或香苏葱豉汤加减。温燥伤肺者,发热、微恶风寒、少汗、干咳少痰、鼻咽干燥、口渴,治宜轻宣凉润,宣肺止咳,方选桑杏汤。急性期,燥邪壅肺,损伤肺阴,炼液成痰,此时燥热表现尤为突出,可见干咳少痰或无痰,气逆咳喘,甚至“百日咳”性痉咳等,治宜清肺泄热,养阴润燥,方选清燥救肺汤。恢复期,燥热虽去,但燥热日久,耗伤肺阴,阴虚未复,肺燥失润,为阴虚肺热证,常见鼻咽口唇干燥、迁延性干咳,治宜养阴清肺、生津润燥,方选沙参麦冬汤加减。MPP病久迁延,久病入络,易于形成痰瘀阻滞、肺气郁痹的重症,肺痹缘于正气亏虚,以致肺气郁闭,甚则气、痰、瘀交阻,是以治疗肺痹,扶正、化痰祛瘀必不可少。

　　随着对MPP不断深入研究,中医药在治疗方面取得了很大进步。但仍有诸多问题有待解决:对于MPP的辨证分型、中医论治、疗效评价尚未有统一标准,缺乏大样本,多中心、双盲的临床研究,对MPP证候特点及其演变规律的研究甚少,基于相关理论基础的实验研究较少。如何规范中医证型、规范中医治疗、制定疗效评定标准、通过科学严谨的临床和实验研究为中医药更好的治疗MPP提供支持都需要今后进一步的研究。

DOI:10./j.issn.-..04.

《中西医结合儿科学》，,8（4）：-