介入治疗在儿童实体肿瘤中的应用
时间年07月10日
主讲专家王金湖医生
小儿普外科、肿瘤外科专家。副主任医师，儿科学博士，美国密歇根大学博士后，医院肿瘤外科副主任。
社会兼职中华医学会小儿外科分会肿瘤学组委员浙江省医学会小儿外科分会委员浙江省抗癌协会小儿肿瘤专业委员会委员浙江省转化医学会肿瘤免疫治疗分会委员学术成就
擅长小儿各种实体肿瘤（主要包括神经母细胞瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、卵巢肿瘤、畸胎瘤、甲状腺肿瘤、软组织肉瘤、血管瘤、纵隔肿瘤等)的诊断和综合治疗（手术、化疗、介入、免疫靶向、微创等），擅长小儿腹股沟斜疝的微创治疗。负责和参与国家自然科学基金、“十二五”科技支撑项目以及省部级课题多项，于“Stroke”“JournalofPediatricSurgery”“WorldJournalofPediatrics”及“中华小儿外科”等国际国内权威杂志发表论文多篇（最高影响因子6.），参与编写及编译著作3部。
1介入治疗简介介入治疗指的是在数字减影，血管造影，CT，MR等监视下利用穿刺技术进入动脉或体表，引导导管进入肿瘤部位进行微创治疗。（1）灌注化疗穿刺技术（比如通过动脉穿刺，股动脉）导管进入到靠近肿瘤区域，进行一次造影，筛选出肿瘤主要的供应血管，调整位置使导管进入动脉供血区域，实现区域性动脉化疗。
（2）栓塞化疗实现过程和灌注化疗类似，但是要求筛选血管进一步精确。在传统化疗药物之外，给予治疗材料是栓塞剂和化疗药物的混合物，通过导管注入到肿瘤内部。
（3）和上面一样经过动脉穿刺置入导管，经过导管释放治疗材料。但是给予不同的材料，比如说给予microcoil弹簧圈进行封堵，还有PVA颗粒和无水酒精，这些是在处理一些动静脉瘘中常见。
（4）不经过动脉穿刺，比如经过体表在超声引导下的经皮穿刺，分流和成人多用的TIPS技术。
每项技术有些差别，适用症也有差别。2介入治疗适用儿童实体肿瘤（1）灌注化疗
适用肿瘤种类比较多。只要这些肿瘤有血供，有明显动脉进入肿瘤内部，就可以利用这些血管实现给药，就可以尝试灌注化疗。
具体说，比如肝肿瘤，最常见的恶性肿瘤有肝母细胞瘤及其它恶性肿瘤比如肝癌和未分化肉瘤，都有介入治疗尝试，都有不错的效果。
肾肿瘤往往也具备明确供血，可以进行灌注化疗。小孩子多见肾母细胞瘤，最近也有好几例透明细胞肉瘤和横纹肌样瘤，特别是后两者对传统化疗并不敏感，利用介入技术往往可以收到意想不到的效果。
横纹肌肉瘤对小孩子来说比较高发的部分比如说盆腔和臀部，也有连续几个病例在经过介入治疗后效果不错。
还有一类非常棘手的比较难处理的就是阴道内胚窦瘤，部位的特殊性，手术各方面比较困难，家长对手术的接受度不是很高，也导致治疗没有办法很完美的进行，这方面灌注化疗也能起到相当不错的作用。对于阴道内胚窦瘤，我们还是使用传统的JEB／PEB的静脉化疗作为一线治疗，对于有一些经过标准化疗流程还是没有办法实现病灶清除或者完全控制的，灌注化疗会作为二线治疗。去年有一片论文讨论了该方法的治疗效果。
还有一类小孩常见的视网膜母细胞瘤，国际国内公认通过灌注化疗可以使眼球保留的机会大大增加。
（2）栓塞化疗
和灌注化疗主要区别在药物中混入栓塞剂，除了化疗药物本身的作用之外，还能阻断肿瘤局部供血的作用。对动脉选择性高，需要有更加明确的独立供血动脉的实体肿瘤才能适应这种技术。
比较常选肝肿瘤和肾肿瘤是比较好的进行栓塞治疗的适应症。还有部分软组织肿瘤通过精确造影可以找到独立供血，不影响其它组织器官的也可以进行栓塞化疗。
（3）其它
这一类介入治疗比较杂，需要根据具体的指标具体分析。下举例说明：
a.婴儿型肝脏血管瘤
多数没有问题会自我消退，但有一类弥漫型的重症型非常危险，根医院发布的全美统计学报告死亡率高。这类患儿如果对传统药物反应不好，会出现肝脏弥漫型肿大，导致腹腔压力的急剧和持续升高，导致腹腔间隔综合症，引起系列并发症，导致患儿死亡。同时由于瘤体巨大，血供丰富，回心血量增加，会导致心功能衰竭。这是重症婴儿型血管瘤导致患者死亡的两个主要并发症。
对于这类小孩子可以使用介入治疗找到肝动脉，释放coil，阻断肝脏动脉供血，减少回心血量，降低肝脏压力和张力，在比较快的时间内减少肝脏体积，缓解腹腔压力，度过危险期回到正常状态，争取治疗机会和时间。去年对一个危重患儿（不到三公斤）进行了类似处理，从死亡线上救了回来。
b.脾脏的肿瘤
原发或者转移，往往脾脏肿大非常严重。脾脏内部的一些肿块导致手术中出现脾脏损伤和出血，导致手术的困难，特别是在腔镜微创手术中难度更大。针对这一点我们设计了一项技术，通过介入技术在脾动脉释放coil，阻断脾脏血流，阻断后脾脏体积缩小且整个脾脏无张力，随后利用腔镜技术安全几乎无血的实现腔镜底下脾脏的切除，可以给患儿带来一个比较好的微创手术的效果，降低手术风险和难度。已经开展一系列病例，即将发表论文和报告。
c.处理动静脉瘘
去年接受一例肝癌小孩子，初发症状时消化道出血，经过正常CT造影后高度怀疑肝动脉和门静脉瘘的存在，因为肝动脉压力高，导致了门静脉压力持续增高，从而消化道出血。这类病症如果不把动静脉瘘处理掉，持续增高的门静脉压力无法降低，消化道出血无法止住，小孩子可能会直接死于消化道出血。我们对这个孩子进行介入治疗，通过三维动态成像血管造影技术找到动静脉瘘口，利用PVA颗粒还有无水酒精进行处理，实现了非常好的动静脉瘘封堵。
d.复杂的脉管畸形
去年我们也报道了一个巨大的膝部的脉管畸形，差点需要截肢的小孩子，我们通过介入治疗，控制瘤体生长，最后保住了小腿。
3介入治疗的优点和机制为了理解介入治疗的优势，先来了解一下机理。
（1）介入治疗实现精确打击。将导管置于肿瘤主要供血动脉，是肿瘤营养赖以供给的生命线，导管放置后局部给药，局部血药浓度可以达到静脉化疗的二十倍以上。对化疗方案而言，都会非常强调剂量。肿瘤对同样药物的不同强度化疗反应不同，其中起决定作用的是药物在肿瘤部位的浓度。提高药物在肿瘤部位的浓度二十倍可以大大增加肿瘤对化疗药物的敏感性，有些同样剂量药物通过静脉化疗是不敏感的，但是通过动脉化疗就会敏感。
（2）栓塞化疗中栓塞剂和化疗药物的混合物注入到瘤体部位，在阻断局部血供的同时，也会有一些化疗药物停留在肿瘤局部，在后续时间起到缓释作用，持续杀伤肿瘤细胞。
（3）栓塞化疗可以局部阻断肿瘤血供，肿瘤失去营养，很难实现快速生长。
（4）化疗药物经过动脉流过肿瘤，经过一次肿瘤瘤体中的作用后还会回流在身体里面，所以还能具备静脉治疗的作用。但静脉治疗不能起到和动脉化疗相同的作用。
优点：（1）有效阻止肿瘤生长。特别是一些小孩子，因为小孩子本身缺乏手术能力，刚刚发现肿瘤就已经很大了。肿块巨大的时候肿瘤负荷很大，很多时候静脉治疗一下子起不到很好的作用。但是如果不及时抑制肿瘤的生长，肿瘤就会有膨胀效应，局部三维效应，肿瘤破裂出血，危及生命。这种情况下需要有高效方法阻止肿瘤生长，介入治疗就能起到非常好的效果。在致命并发症之前停止肿瘤生长，先缩小肿瘤体积才能为后续进一步安全手术提供更好条件，我们的动脉化疗和介入治疗能用最少的次数最短的时间使肿瘤尽可能小，为后面的手术创造更好的条件。
（2）静脉化疗效果不好，可以通过介入治疗逆转静脉化疗不敏感。有肝肿瘤案例，经过第一次动脉化疗后肿瘤明显停止生长甚至缩小，第二轮交替静脉化疗后肿瘤不但没有缩小反而更大，尝试连续二次或三次的动脉化疗，非常顺利，这几例难治病例（对静脉化疗不敏感）通过系列动脉化疗后都实现了肿瘤的完整切除。
（3）帮助清除部分残留病灶。比如内胚窦瘤，总的来说对化疗敏感，把静脉JEB/PEB方案作为标准治疗方案，很多患儿经过4-6个疗程后肿瘤指标各方面控制平稳，病灶不再增长。也有病例病灶有明显缩小，但是持续肿瘤指标没有降到正常或者反跳，尝试了几例灌注化疗，效果非常好，避免后续的手术。我们把手术作为三线治疗，动脉化疗作为二线治疗。
（4）肾肿瘤或肝肿瘤，经过介入治疗部分血管被栓塞，整个肿瘤血供不明显，手术中发现肿瘤出现相对清晰的界限，边界没有非常丰富的异常扩张增生的血管，减少手术中的出血和难度，提高安全性。这里我简单地讲两个病例：第一个案例，来的时候的情况大家可以看到左上角的片子，除了肿块基本看不到正常的肝组织，做了TACE之后两个礼拜复查的片子，大家可以看到里面有些沉积，但是正常的肝组织逐渐跑出来了、肿瘤也明显缩小。经过三次TACE之后，肿瘤的病灶非常小，所以后面的手术非常安全，没有太大难度，这是一个病例。这个小孩子现在手术做完了，化疗也结束了，连续来复查，上周也来过，现在各方面情况都非常好。
下面这个案例，我们可以看到肿块也是非常大，中间正常的肝组织就剩一点点，经过一次TACE后，应该说正常肝组织的体积也有明显的增加。
当然还有很多的其他类型的介入治疗技术，由于时间的关系也不能一一展示。4介入治疗的缺点和并发症当然，我们说一项技术有它的好处，当然一定会有另一面，介入治疗也有不尽如人意的地方，也有相应的并发症。
首先我们看一看左边的内容，我把它概括为一般的并发症，也就是静脉化疗也会有的并发症。这个数据应该说有点不是太公正，因为这个数据是年我去多伦多参加大会的总结的肝肿瘤的介入治疗之后的并发症，但是可以作为代表。
我们看一看骨髓移植，应该大家都知道骨髓移植也是静脉化疗最常见的并发症，动脉化疗客观来讲也是有的，程度或轻或重多少都会有一点，当时我们统计的数据，将近90%的人会有不同程度的骨髓移植，但是有疑点：它并没有出现非常严重的、明显强于静脉化疗的骨髓移植的并发症。
因为当时是对肝肿瘤的统计，所以第二项内容显示的是肝肿瘤介入治疗后肝功能异常情况，因为是直接往肝脏中注射药物，所以出现肝功能异常几率还是比较高的，客观地讲不低，也有将近90%的人转氨酶肯定会升高，但是致死性肝功能异常并发症没有发生过。
至于肾功能的损害，应该说很少观察到；心脏功能的损害，因为我们用的介入治疗药物中通常会包含吡柔比星，这个是阿霉素类药物，这一类药物通常会认为对于心脏功能有些损害，事实上在我们统计的病例中并没有发现很明显的心功能的损害。
但是由于这个条件的限制，之前我们全国白癜风最好医院初期白癜风能治愈吗
转载请注明地址:http://www.qwhcm.com/zcmbzl/4893.html
