SLE患者一旦妊娠即属于高危妊娠,需在风湿免疫科和产科医师的共同监测下度过妊娠期和产褥期,即需要定期的产前检查及内科随诊,了解SLE病情和各器官的功能状态。监测内容包括:注意观察有无狼疮活动的表现,如面部红斑,关节痛、口腔溃疡、光过敏等;定期检查血、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、心电图、血沉;整个孕期至少每月复查一次抗核抗体、抗ds-DNA抗体、狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、抗SSB抗体及补体C3、C4等;注意宫高、腹围、体重的变化,对狼疮肾炎的患者更要加强血压的监测。妊娠合并SLE的胎儿亦属于高危儿,围生期需要加强监护。包括孕妇自测胎动;定期B超检查了解胎儿生长情况及有无畸形,必要时行胎儿心动图及超声心动图检查,明确有无胎儿心脏传导阻滞及心脏受损情况;孕30周后每周行无应激试验(non-stresstest,NST),孕34周后每周行胎儿生物物理评分。
②一般治疗加强对患者的知识宣传,增强其治疗信心并保持积极乐观的情绪,督促患者规律性用药并定期复查;避免阳光暴晒和紫外线照射;避免过度疲劳、保持充足睡眠,但在病情缓解期间可适当进行轻体力活动;注意营养均衡,保证充足的蛋白质摄入,尤其应注意钙(0mg/d)和维生素D(U/d)的摄入,以预防疾病和药物可能导致的骨质疏松症和新生儿先天性佝偻病;避免应用肼屈嗪、呋喃妥因等可能诱发狼疮的药物。（2）药物治疗①肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素是治疗妊娠合并SLE最重要的药物,适用于妊娠合并SLE的维持治疗以及妊娠期间SLE活动的病例。肾上腺皮质激素不但有利于改善SLE病情,而且可以减轻胎盘的免疫损伤,降低胎儿丢失的风险。其中泼尼松是首选药物,因为胎盘可以产生11-β脱氢酶,将母体循环中进入胎盘的泼尼松氧化为无活性的11-酮形式,使得胎儿暴露剂量仅为母体的10%,减少药物对胎儿的影响,且泼尼松属于美国食品和药品管理局(FoodandDrugAdministrantionofAmerica,FDA)分类的B类药物,在人类尚未发现致畸性。目前是否需要对妊娠的SLE患者给予激素预防狼疮活动尚有争议,但多数学者主张孕前已停用泼尼松者,在妊娠后可给予5～10mg/d,并作为维持剂量持续至分娩,对于孕前已在服用泼尼松的患者,应根据具体病情调整用量,一般1～2mg/(kg·d)。手术和分娩均可诱发SLE活跃,故可在分娩当日起加用氢化可的松～mg或甲泼尼龙60mg静脉滴注,产后第2日予氢化可的松mg或甲泼尼龙40mg静脉滴注,其后以产前剂量维持6周。长期应用肾上腺皮质激素的患者在遭遇产程延长或剖宫产等应激情况时,必须注意预防肾上腺危象的发生,一般应用氢化可的松～mg/d,静脉滴注,连用2～3日,无须逐步减量,停用后继续口服原剂量的泼尼松。但是长期使用皮质激素可能引发新生儿肾上腺抑制,造成孕妇水钠潴留、骨质疏松及感染风险增加。此外有研究表明,孕期泼尼松的用量与SLE病情活动及妊娠不良结局有关,患者每增加10mg泼尼松用量,SLE病情活动的可能性增加2.7倍,每天用量≥20mg者发生子痫前期及胎儿丢失率明显增加[6]。地塞米松(dexamethasone)和倍他米松(betamethasone)可通过胎盘屏障作用于胎儿且不能被胎盘所氧化,因此除进行促胎肺成熟治疗外,不适于妊娠期常规应用。
②免疫抑制剂对于病情严重,单用激素不能控制或出现激素抵抗者可加用免疫抑制剂。但环磷酰胺、甲氨蝶呤、麦考酚酸酯等对胎儿均有较大致畸风险,应避免使用。目前硫唑嘌呤被认为是孕期最安全的免疫抑制剂,我院对-5年66例妊娠合并SLE患者回顾性研究发现,其中4例病情活动严重且单独服用泼尼松未能控制者应用了硫唑嘌呤,其中2例因病情需要行中期妊娠引产,另外2例均妊娠至足月并获得成活新生儿,新生儿均无畸形,随访其婴幼儿期及儿童期体格智力发育正常[6]。这提示硫唑嘌呤可能不会对子代造成严重不良后果,必要时可在严密监控下使用。但因其有免疫抑制作用,仍可导致胎儿宫内感染和宫内生长受限,新生儿黄疸、呼吸窘迫等,所以仅用于孕期病情严重单用皮质激素不能控制时,尤其是伴有激素抵抗性肾病者。常用剂量为1～2mg/(kg·d),若病情控制良好,可在孕32周减量以预防严重的新生儿白细胞减少和血小板减少,哺乳期妇女禁用。此外有学者认为,如患者无高血压及肾功能损害也可选用环孢素A,剂量为5mg/(kg·d),分2次口服,目前尚无研究发现环孢素对母婴有严重损害。
③非甾体抗炎药阿司匹林可用于治疗孕早期SLE所致的关节肌肉疼痛和发热,剂量可高达3～5g/d,但大剂量的阿司匹林能抑制前列腺素合成导致产程延长、羊水减少、胎儿动脉导管狭窄、增加产后出血及新生儿颅内出血等,故在孕32周后和哺乳期不建议使用。小剂量阿司匹林(75～mg/d)则可在整个孕期安全使用,且具有抗栓、舒张血管和改善胎盘循环的作用,尤其适用于有反复自然流产病史、妊娠期抗磷脂抗体阳性及凝血功能亢进的患者。其他非甾体抗炎药,例如吲哚美辛(indomethacin)、布洛芬(ibuprofen)、萘普生(naproxen)等的适应证与阿司匹林类似,但有令新生儿核黄疸患病率增高的风险。因此,在妊娠期间应使用最低有效剂量或间歇性使用,并至少在预产期前6至8周停用。
④抗疟药羟氯喹(hydroxychloroquine)主要用于治疗SLE皮疹,也可减少泼尼松的用量,阻止肾脏和神经系统的损害,减轻狼疮的临床表现。常用剂量为～mg/d。该药虽能透过胎盘屏障,但现有的大规模临床研究尚未发现其致畸性。氯喹(chloroquine)具有致畸性,围生期禁止使用。
⑤肝素和低分子肝素肝素(～U/d,分2次皮下注射)或低分子肝素(0U/d,每日1～2次皮下注射)与小剂量阿司匹林联用适用于治疗妊娠期抗磷脂综合征。肝素和低分子肝素既不能透过胎盘屏障,也不能从乳汁分泌。因此,在孕期及哺乳期均可安全使用,但用药过程中需注意凝血功能的监测。
⑥静脉用免疫球蛋白免疫球蛋白可用于治疗难治性抗磷脂抗体综合征和重症血小板减少性紫癜。但价格昂贵、治疗后病情易反弹且存在传播血源性疾病的可能,使其应用受到一定限制。（3）合并症的处理①合并高血压SLE患者妊娠易合并子痫前期,多发生在妊娠20周后,常伴有血小板减少、尿钙排泄量较少。对于此类患者应积极控制血压在/90mmHg以下,以减轻肾功能的损害。首选药物为甲基多巴(methyldopa)和拉贝洛尔(labetalol),亦可选用常规剂量的心痛定(nifedip-ine)。而肾上腺素β受体阻滞剂、利尿剂和ACEI及ARB类药物易对胎儿和新生儿造成不良影响,一般不予采用。
②合并狼疮性肾炎妊娠期间狼疮肾炎活跃需注意与子痫前期鉴别,倘若血压增高和蛋白尿出现在孕12周前,尿沉渣可见红细胞、白细胞及管型,免疫学检查异常则支持肾炎活跃的诊断。首选治疗药物是泼尼松,当存在慢性肾功能不全时可用呋塞米等髓袢利尿剂。
③合并血小板减少SLE是导致妊娠合并血小板减少的常见病因之一。对于此类患者需动态监测血小板变化情况,一般血小板50×/L,无出血倾向时,可不予特殊治疗,当血小板50×/L,或有出血症状时需积极处理。糖皮质激素为首选药物,对于重度血小板减少且激素治疗效果不佳者可采用大剂量免疫球蛋白治疗。必要时可输成分血。小结综上所述,随着风湿免疫学和围产监护技术的发展进步,妊娠不再是SLE女性患者的禁忌,只要在医师的指导下,选择适当的时机受孕,孕期接受严密监护,监测SLE的病情活动及胎儿发育情况,合理用药,适时终止妊娠,SLE孕妇也能获得良好的妊娠结局。参考文献[1] 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南(3年)[J].现代实用医学,3,15(12):-.[2] GladmanD,IbanezD,UrowitzMB.Systemiclupuserythemato-susdiseaseactivityindex0[J].JRheumatol,2,29:-.[3] 弓琴娟,陈志强.红斑狼疮的诊断和治疗[J].中华皮肤科杂志,5,38(2):61-63.[4] 刘明晖,赵右更.妊娠合并系统性红斑狼疮患者自身抗体化对围产结局的影响[J].中华妇产科杂志,5,40(1):64-66.[5] 吕玲,邹和建.系统性红斑狼疮与妊娠[J].中华风湿病学杂志,3,7(2):-.[6] 王蕴慧,吴晓霞,谭剑平,等.妊娠合并系统性红斑狼疮患者孕期病情活动的影响因素及其与妊娠结局的关系[J].中华妇产科杂志,6,41(9):-.声明：文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!供稿请发送邮箱：zhaoxinruibabygroup.cn作者：张建平排版：小Y
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