原文：MehranFarid-Moayer，医学博士
斯坦福大学医学院，肺部，重症监护和睡眠医学研究所
一名71岁的男性，在8个月前来门诊看病，主诉呼吸短促和干咳。用抗生素或沙丁胺醇（albuterol）吸入治疗，他的咳嗽没有改善。他的另一个主要症状是疲劳。他报告没有重要的既往病史，不服用药物，也没有已知的过敏史。否认娱乐用药。他是一个没有吸烟史的社交饮酒者。他最初的肺部检查显示出轻微的双侧痉挛。颈静脉不会扩张，也不会出现腿部水肿。超声心动图检查的射血分数为60％。该患者胸片的放射学描述（如图所示）是什么？
答：患者的胸片显示双侧肺纹理增多紊乱，呈网状（细网状或网状）改变。检查中最合适的下一步是什么？
答：最合适的下一步是获得肺部的高分辨率CT扫描（HRCT）扫描。因此，患者接受HRCT，上图显示的扫描结果。
这些扫描显示了什么？
答：HRCT扫描显示了蜂窝状和牵拉性支气管扩张基础和周边网状阴影。
蜂窝病理学分析和HRCT的影像学特征是什么？
答：在病理学上，蜂窝状改变内包括充满空气的囊性空间，是由细支气管上皮衬里，并且具有由致密纤维组织组成的厚壁。在HRCT上，蜂窝状结构包括几毫米到几厘米直径的囊状空间，这些空间是充满空气的，并且具有明确清晰的壁，厚度为1到3毫米。相邻的蜂窝状囊共享相同的墙。基于囊状空间中的材料，蜂窝结构与小叶间间质不同增厚。在蜂窝状中，囊性空间的内容呈现黑色（空气），但在小叶间隙增厚中，空间的内容呈灰色（肺实质）。蜂窝状结构是由于肺纤维化，在病理学上，它是一个终末进程。
IPF的主要组织病理学特征是什么？
（特发性肺纤维化（IPF）：现在有些学者将IPF肺脏的病理变化分为5级：I级：病变局限于肺泡壁，极轻微，肺泡腔仍充气。n级：肺脏结构虽然仍完整，但肺泡壁已侵害，肺泡腔充满液体或细胞渗出液。m级：肺泡结构模糊或消失，肺泡形态不完整，支气管残迹仍可辨认。W级：间质内有大量纤维组织增生，肺脏被侵蚀破坏，结构紊乱。V级：形成蜂窝肺，囊腔直径不一。以上病理变化常重叠，有时不宜截然划分。）
答：成纤维细胞灶。常见的间质性肺炎（UIP）是IPF的病理发现，成纤维细胞灶和蜂窝膜是UIP的特征性组织病理学特征。成纤维细胞聚焦包括成纤维细胞和肌成纤维细胞簇。
IPF会进展吗？如果是的话，有多快？
答：用力肺活量（FVC）的下降率每年约为-毫升。肺功能检测中，发现的其他变化是肺部对一氧化碳（DLCO）的扩散能力下降，具有预后意义。低于35％的DLCO与预后较差有关。
IPF最重要的风险因素是什么？
（用力肺活量（forcedvitalcapacity,FVC）过去称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于没有时间限制条件下测得的肺活量）
特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosis，IPF）是一种原因不明、以弥漫性肺泡炎和肺泡结构紊乱最终导致肺间质纤维化为特征的疾病。按病程有急性、亚急性和慢性之分，所谓Hamman-Rich综合征属急性型，临床更多见的则是亚急性和慢性型。欧洲学者多称本病为隐源性致纤维性肺泡炎（cryptogenicfibrosingalveolitis，CFA）。美国习用IPF。我国一度盛行CFA的名称，近来却多用IPF。本病多为散发，估计发病率3～5/10万，占所有间质性肺病的65％左右。见于各年龄组，而作出诊断常在50～70岁之间，男女比例1.5～2∶1。预后不良，早期病例即使对激素治疗有反应，生存期一般也仅有5年。
本病病因未明，弥散性肺间质纤维化局限于肺部。Hamman和Rich分别于年和年首先报道数例，均属急性型，进展急剧，在6周至半年内死亡，故又名Hamman-Rich综合症。本病多在40-50岁发病，男性稍多于女性，是遍及全世界的疾病，近10年来发病率及病死率皆升高，绝大多数为慢性型，发病年龄越高，病程越长。急性型罕见。近年多数学者认为系自身免疫性疾病，可能与遗传因素有关。
表1 IPF免疫炎症特征血液灌洗液组织免疫高γ-球蛋白血症IgG浆细胞自身抗体抗核抗体--类风湿因子--可溶性免疫复合物（可溶性免疫复合物）（可溶性免疫复合物）C3增高--致敏淋巴细胞核产物-（淋巴细胞）淋巴细胞胶原--炎症急性期反应蛋白活化巨噬细胞肺泡内巨噬细胞活化中性粒细胞（中性粒细胞）活化嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞）肥大细胞IPF病因不明，发病机制亦未完全阐明，但已有足够证据表明与免疫炎症损伤有关。不同标本所显示的免疫炎症反应特征不尽一致（表一），周围血所反映出的是免疫异常比较突出，而支气管肺泡灌洗液显示炎症反应为主，而肺局部组织的异常又有所不同。因此在评估各种研究资料需要考虑到这种差异。
所有患有原因不明的慢性劳力性呼吸困难的成年患者均应考虑IPF。常见的症状包括咳嗽，双侧吸气性噼啪声和手指杵状指（25-50％）。在一般人群中，IPF的患病率估计值为2-29/10万。患者最常出现在60-70岁，并且男性占优势。5年后，只有20-30％的患者仍然存活。中位生存期为2.5-3.5岁。
IPF的治疗方案有哪些？
答：IPF目前的治疗方案如下：
支持性护理和非特异性治疗，包括补氧，肺康复，流感疫苗接种和肺炎球菌疫苗
治疗恶化
药物治疗
肺移植
IPF恶化的特征是什么？
答：在IPF恶化（发生在10-57％的IPF患者中），急性或亚急性呼吸道症状恶化的发展没有明确的原因。无明显病毒或细菌感染，没有发现心力衰竭。上图中的HRCT扫描显示，蜂窝状区域有新的磨玻璃改变或结节样变化。心力衰竭或体积超负荷并不能解释患者病情的恶化。
IPF急性加重的治疗方案有哪些？
答案：急性IPF急性加重的治疗方案包括以下：
通过补充氧气或高流量氧气维持88％或更高的氧饱和度。
姑息治疗策略，以改善呼吸困难。
抗酸治疗，基于酸反流可能导致急性发作的假设。
广谱抗生素。吡非尼酮和nintedanib。它们可以在急性发作期间继续使用。对于新患者，可以在急性发作改善后开始。
可能用到细胞毒性剂和机械通气。
死亡率超过70％。
具体的医疗方法是什么，如果有的话IPF？
尽管没有针对IPF的治愈性疗法，但美国食品和药物管理局（FDA）已批准两种药物用于治疗这种病症。其中一种药物是酪氨酸激酶受体阻滞剂nintedanib，它可以减少纤维发生并减缓肺功能的下降，此外，它可能会延缓首次恶化的时间。剂量为毫克，每日两次，食物。应在开始使用nintedanib治疗前和治疗期间检查肝功能检查（LFT）结果。在临床试验中，62％服用nintedanib的患者报告腹泻，而服用安慰剂的患者为18％;服用nintedanib的患者中有24％观察到恶心，而服用安慰剂的患者则为7％。
FDA批准用于治疗IPF的第二种药物是吡非尼酮，这是一种减缓肺功能衰退的抗纤维化药物。对于一部分中轻度的患者来说，这种疗法更为有效。吡非尼酮的推荐剂量如下：
第1-7天：毫克（一粒胶囊）口服q8hr与食物
第8-14天：毫克（两粒胶囊）口服q8hr与食物
第15天及其后：毫克（三粒胶囊）口服q8hr与食物
应在用吡非尼酮治疗前和治疗期间检查LFT结果。在临床试验中，36％服用吡非尼酮的患者出现恶心，而安慰剂组为16％。服用吡非尼酮的患者中有26％报告腹泻，而服用安非他酮的患者则为20％。皮疹和光敏性很常见；因此，患者必须使用防晒霜，避免阳光直射。
年ATS/ERS/JRS/ALAT临床实践指南的更新，包括使用吡非尼酮治疗IPF的有条件建议。年指南还包含针对使用马西替坦，波生坦或西地那非的有条件建议，以及强烈建议使用华法林，伊马替尼，安立生坦或泼尼松+硫唑嘌呤+N-acetylcysteine。手术治疗（即肺移植）可能是某些但不是所有IPF患者的选择。
IPF背景下肺移植的适应症有哪些？
关于IPF患者肺移植的候选资格，转诊标准与移植名单上的标准不同。对于转诊，DLCO应低于40％。预测值和功能肺活量（FVC）应小于预测值的80％。基线或恶化期间的氧饱和度应小于89％。许多人在移植等候名单上变得更糟并且死亡。当FVC降低到低于预测值的50％时，应开始姑息治疗和临终讨论。IPF中报废管理的充分性值得进一步研究。
来自耶鲁大学的Herazo-Maya和来自六个学术中心的合作者招募了名参与者，并对来自IPF患者血液的单核细胞中的52个基因特征进行了分析。他们能够预测基于基因谱的变化，无移植存活，并且他们证明了抗纤维化治疗开始后基因谱的变化。这种方法最终可能在移植的优先次序或药物研究中的患者分层中发挥作用。
参考文献：
WebbWR,MullerNL,NaidichDP.High-ResolutionCToftheLung.5thed.Philadelphia:WoltersKluwer;.
GrossTJ,HunninghakeGW.Idiopathicpulmonaryfibrosis.NEnglJMed.1Aug16;(7):-25.[PMID:].
MartinezFJ,SafrinS,WeyckerD,etal.Theclinicalcourseofpatientswithidiopathicpulmonaryfibrosis.AnnInternMed.5Jun21;(12Pt1):-7.[PMID:15960].
LatsiPI,duBoisRM,NicholsonAG,etal.Fibroticidiopathicinterstitialpneumonia:theprognosticvalueoflongitudinalfunctionaltrends.AmJRespirCritCareMed.3Sep1;(5):-7.[PMID:].
RaghuG,CollardHR,EganJJ,MartinezFJ,BehrJ,BrownKK.AnofficialATS/ERS/JRS/ALATstatement:idiopathicpulmonaryfibrosis:evidence-basedguidelinesfordiagnosisandmanagement.AmJRespirCritCareMed.Mar15;(6):-.[PMID:].
RaghuG,Remy-JardinM,MyersJL,etal.DiagnosisofIdiopathicPulmonaryFibrosis.AnOfficialATS/ERS/JRS/ALATClinicalPracticeGuideline.AmJRespirCritCareMed.Sep1;(5):e44-e68.[PMID:30753]
BjorakerJA,RyuJH,EdwinMK,etal.Prognosticsignificanceofhistopathologicsubsetsinidiopathicpulmonaryfibrosis.AmJRespirCritCareMed.;(1):-.[PMID:].
CollardHR,MooreBB,FlahertyKR,etal;IdiopathicPulmonaryFibrosisClinicalResearchNetworkInvestigators.Acuteexacerbationsofidiopathicpulmonaryfibrosis.AmJRespirCritCareMed.7Oct1;(7):-43.[PMID:].
SongJW,HongSB,LimCM,KohY,KimDS.Acuteexacerbationofidiopathicpulmonaryfibrosis:incidence,riskfactorsandout治疗白癜风的偏方治疗白癜风的特效药
转载请注明地址:http://www.qwhcm.com/zcmbwh/8734.html
