年1月29日10时40分左右，成都兴顺环卫服务有限公司（以下简称兴顺环卫公司）作业人员在三环路石羊立交外侧辅道拆除污水管道堵头过程中，先后被管内污水冲走，事故造成2人死亡、1人下落不明，直接经济损失约万元。一、事故基本情况（一）项目基本情况。
成都地铁5号线一二期工程北起新都区香城大道，南至成都天府新区回龙路，线路全长49km，盾构区间37.3km，共设车站41座，全线土建工程共划分为17个施工标段。其中，土建9标段神（仙树）石（羊立交）区间起于神仙树站，穿越三环路进入万象北路，最后到达石羊立交站，共包括石羊立交站、医院站、交子大道站等三站四区间。其间，盾构需下穿2根DNmm砼污水管，其中1#污水管底埋深9m，地铁隧道距污水管底5.m；2#污水管底埋深9.86m，地铁隧道距污水管底约4.54m。土建9标段建设单位为成都轨道交通集团公司，投资单位为中铁建昆仑地铁投资建设管理有限公司（以下简称中铁建昆仑地铁投资公司），施工总承包单位为中铁某局集团城市轨道工程有限公司（以下简称中铁某局城轨公司），监理单位为四川某国际工程咨询有限责任公司（以下简称某国际咨询公司），专业分包单位为某环卫公司，行业主管部门为市建委。（二）项目雨水、污水管道清掏及专业分包合同签订情况。
成都地铁5号线土建9标施工作业过程中，其施工范围内部分市政雨水管道出现淤积，导致管道排水不畅，相关部门要求施工单位进行清掏处理。年5月底，中铁某局城轨公司项目前期部负责管线迁改工作的卢贞找到负责成都高新区管线施工的成都海宏建筑工程有限公司施工员李云飞，希望其推荐一家清掏管道的专业公司。年12月初，李云飞找到与成都海宏建筑工程有限公司长期合作的某环卫公司法定代表人王燕群，商议承揽5号线土建9标雨水管道清掏事宜。年12月16日，李云飞将某环卫公司资质材料送到5号线土建9标项目部，与项目部执行经理舒强商谈妥合同条款后，李云飞将合同文件带回交由王燕群签字。年12月17，双方正式签订《雨水管道清理合同协议书》（合同编号－CD5HX9B-FB-32号），由某环卫公司分包5号线土建9标雨水管道清理工作。年初，5号线土建9标部分污水管道也出现排水不畅现象，且盾构即将下穿三环路外侧辅道DNmm污水管道，存在重大风险。项目部了解到某环卫公司具有污水管道疏掏维修资质，于是项目部计划部长黄强电话联系李云飞，商议污水管道疏掏工程分包相关事宜。年1月25日，李云飞与王燕群一同前往项目部，李云飞与项目经理舒强谈妥合同后，将合同文本拿到王燕群车上让其签字后返还项目部，双方签订了《污水管道清理合同协议书》（合同编号为－CD5HX9B-FB-07号）。合同内容包含污水管道封堵作业、污水抽排、人工清淤等，污水管道封堵作业采用清单报价，每个堵头1万元，暂定设置堵头2个，约定作业时限为年2月10日至12月30日，同时注明工期以甲方下发通知为准。后来项目由于其他原因导致工期滞后，污水管道封堵作业也相继延后。年4月，李云飞与个体施工负责人张良在其他地铁工地相识，李云飞得知张良可以从事污水管道封堵作业时，介绍其负责中铁某局城轨公司承建的5号线神石区间和6号线建设北路站、前锋路站3个车站（区间）的堵头封堵作业，约定每个堵头施工费用按市场价格收取，工程完工后10天内结算。年1月29日上午事故发生前，张良夫妇还与李云飞在成都高新区国防乐园附近碰面，催讨3个车站（区间）堵头作业的工程款。张良与王燕群之间互不相识。（三）事故发生前状况。
5号线土建9标神石区间盾构穿越三环路前，施工总承包单位中铁某局城轨公司为防止三环路外侧既有污水管道发生泄漏影响盾构施工安全，委托外包单位某环卫公司对污水管道进行封堵。年12月初，5号线土建9标项目部通知李云飞，要求其安排对污水管道进行封堵。12月12日，李云飞安排张良具体承担封堵施工任务。当日，张良组织胡丹、胡俊、张开心、黎迎春4名工人对该污水管道进行了封堵。年1月28日，盾构施工顺利穿越三环路。当晚，5号线土建9标项目部工区长代先龙通知张良，要求拆除污水管道内堵头，恢复污水正常排放。据张良交待，其接到项目部电话后，安排胡丹、胡俊、张开心3人次日前往该污水管道拆除堵头。经调查，年1月29日8时30分左右，胡丹驾驶川A8TV05长安面包车，搭载黎迎春、邹雪梅2人，从郫都区安靖镇方桥村五组75号（施工队租住地）出发，将2人送到川大江安校区工地，随后沿大件路前往事发污水管道堵头拆除施工工地。同时，张开心驾驶胡俊的川A7S五菱宏光小型面包车，从施工队租住地出发。根据公安部门对川A7S五菱宏光小型面包车运行轨迹排查显示，1月29日8时30分左右，张开心驾驶川A7S从施工队租住地出发；8时41分41秒，经过郫都区海霸王西部食品物流园区门口；后该车沿沙西线方向前往金牛区付家2队84号与胡俊会合，随后车辆继续向事发污水管道堵头拆除施工工地方向行驶。但由于事故现场周边天网监控因施工被暂时拆除，加之无目击证人，无法判定张开心是否随车到达作业现场。
（四）事故发生经过。年1月29日10时左右，一名在三环路石羊立交外侧辅道污水管道进行施工作业的工人，跑到铁五院正在进行地表沉降监测作业（距离事发污水井约50米）的叶强等3名测量员面前，告知其工友在井下施工时沼气中毒，请求帮助救人。叶强等3人先后来到井口，与求助工人一起拉动安全绳救人，由于安全绳受井下水流影响，阻力很大，无法拉动。情急之下，求助工人戴上头灯，沿井壁下到井内救人，叶强等人进行了阻止，但该求助工人未予理睬，坚持下井，不久就失去了踪影。（五）事故应急救援情况。事故发生后，叶强立即招呼附近作业的其他单位工人帮忙，另有3名从事钻井作业的工人参与了救援，并合力将安全绳从井下拉出，但安全绳端头连接的钢筋钩已变直，未见井下施工人员。10时58分，叶强拨打了和电话求救。约20分钟左右，“”“”急救人员先后赶到事故现场并立即展开救援。接报后，省安全监管局、市安监局、市建委等相关负责同志庚即赶赴事故现场，参与并指导救援工作。市公安消防支队、市水务局、成都高新区环保与综合执法局、市排水公司、市三环路管理公司等相关部门和单位积极参与事故救援。市级相关部门联合成立应急救援领导小组，并组织专业力量对沿线污水检查井及管道逐一进行了排查。为尽快搜寻失联人员，应急救援领导小组和中铁某局城轨公司聘请了5支专业搜救队伍进行搜救，市公安消防局、市水务局等单位分别派出蛙人、专家和专业救护队参与搜救。前后投入专业搜救人员余人（次）、专业搜救设备余台（次），搜救车辆余台（次），配合人员0余人（次），采取井间声呐探测、杆式检测仪井间检测、成像机器人水下搜寻、蛙人水下搜寻等多项措施，对事故发生地至污水处理厂沿线检查井及污水管道进行了拉网式反复排查，搜救范围覆盖全部可能滞留失联人员的区域。通过不间断连续搜救，2月4日12时和18时，在市第九污水处理厂分别搜救发现两具遇难工人遗体，经法医鉴定确认是施工人员胡丹、胡俊。截止目前，张开心仍处于下落不明状态，中铁某局城轨公司安排专人一直在持续搜寻失联人员，并在市第三、第九污水厂蹲点值守搜寻。（六）事故现场情况1．现场勘验情况。事发点位于南三环四段石羊立交人行天桥下外侧辅道污水主干管道（1#砼污水管，编号WW25）检查井内，该污水井为三环路西半环污水干管一座检查井，沿线居民区密集，支线管道密布，污水排放无规律，管道内污水流量、流速变化较大。该检查井井口直径约70cm，井深约9m，由角钢制成的梯步嵌入井壁并直达井底，靠近污水管主管道处设有一个井室；井口横置一根长约cm、直径约10cm钢管，其上系着一根长约2cm的麻绳，并垂于井内，另一端连接的钢筋钩已拉直；从污水管道内拆除的3只蝶阀置于井边，其中一只蝶阀系着细麻绳，用于抽取污水的抽水袋垂在井底；距井口约10m处摆放着一台空圧机，空压机上引出的充气管与风镐机相连并顺沿检查井壁垂吊在污水井内；距井口7－8m处停放着车牌为川A8TV05的长安面包车和车牌为川A7S的五菱宏光小型面包车。川A8TV05长安面包车上有一套潜水用装备，包括头盔1顶、输氧泵1台、橡胶连体潜水服1套等。
2．事故污水管检查井检测情况。年1月30日上午，在自然通风近24小时和多批搜救队伍反复进出的情况下，市疾病预防控制中心现场检测显示，井下磷化氢、甲烷、氨气、二氧化碳等有毒有害气体依然较高。3．天气。年1月29日，阴天，气温0－8℃。（七）善后情况。年2月4日上午，3名失联人员亲属与施工单位签订《失联补偿协议书》，补偿金比照死亡赔偿金标准确定。2月5日，施工单位按协议向3人的亲属支付了补偿款。但协议书第七条规定，若失联人员依然存活，其亲属必须无条件将赔偿款退还施工单位。2月4日中午12时、下午18时，分别搜寻发现2名失联人员胡丹、胡俊遗体。2月8日，2名死者遗体火化。截止目前，张开心仍然下落不明。二、相关单位（部门）履职情况（一）某环卫公司。签订分包合同后，项目工程实际由非本单位人员李云飞组织实施。其中，管道清理施工作业，李云飞安排由某环卫公司实施；污水管道封堵与堵头拆除施工作业，李云飞安排由个体施工负责人张良实施。工程款结算方式：中铁某局城轨公司将工程款支付给某环卫公司，某环卫公司再与李云飞结算，最后由李云飞与张良结算。经调查，张良与某环卫公司相关人员之间互不相识，该工程的实际控制人为李云飞。根据《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部令第19号）第十五条第二款的规定，某环卫公司存在以其他方式允许他人以本企业名义承揽工程的问题。（二）中铁某局城轨公司。安全管理混乱，制度性文件执行不到位，项目人员职责分工不清晰，制定的相关检查制度、交底制度、培训制度无针对性。土建9标项目部有安全管理人员9人，其中4人无证，且事故工区2名安全员均无证。在污水管道堵头拆除作业时现场管理缺失，生产及安全管理人员均未到场，以包代管问题突出。污水管道封堵及拆除方案制定不及时，方案于年12月25日报监理审批，但堵头施工作业已于12月12日开始实施，属违规行为。对堵头设置及实施情况审查把控不严，根据施工方案该污水管道内应设置堵头2处，但实际上只设置了1处。（三）某国际咨询公司。监理人员配备不足，部分投标监理人员未实际到岗履职，监理人员调整后未履行变更手续。关键工序卡控不严，未将污水管道封堵、堵头拆除等重点工序纳入日常安全巡查，且无相关巡查记录。对污水管道堵头拆除专项施工方案审批把关不严，方案中明确污水管道流量为立方米／小时，与现场实际情况偏差较大，但未督促施工单位进行详细调查，也未核对管道相关信息。年12月26日，审批通过事故污水管道堵头拆除专项施工方案，但该污水管道堵头施工作业已于12月12日开始实施，明知违规，但未予以制止。（四）中铁建昆仑地铁投资公司。成立了安全生产委员会，指定1名班子成员分管安全生产工作，设置安全总监1名，设有安全质量部，配备专职安全管理人员11人。下设4个建设指挥部，设指挥长1人，副指挥长1人，安全总监1人，总工程师1人。每个指挥部设工程部、安质部、机电设备部和综合办公室，部门下设管段经理，管段经理下设驻点代表。按工程总造价的2%拔付安全生产经费，满足《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财企﹝﹞16号）相关规定。但对中铁某局城轨公司成都地铁5号线土建9标项目安全员无证上岗等问题督查检查不到位。（五）成都轨道交通集团公司。安全生产各项制度健全，成立了安全生产委员会，设置了集团公司和子公司两级安全生产管理机构，配备专职安全管理人员名，形成了基础管理、监督检查、质量验收、评估考核、安全保障、应急救援和事故调查的安全生产管理体系，按照市委市政府要求建立了领导干部职责清单和履职档案。针对市政管线施工安全，制定下发了《成都地铁施工建设工程市政管线保护实施细则（修订）》《成都地铁建设工程密闭空间安全作业管理办法》《成都地铁建设工程一般危险源管理规定》等管理制度。（六）市建委建设工程质量监督站。为适应轨道交通建设需要，市质监站成立了轨道交通分站，下设土建及安装三室，从全站抽调14人到安全监管第一线，在普遍开展安全监督工作的基础上，采取“双随机、一公开”方式开展季度及专项检查。三、事故原因分析（一）事故直接原因。现场作业人员违章作业，进入污水井下作业未落实“先通风、再检测、后作业”的操作规程，不佩戴潜水装备下井作业，是造成这起事故发生的直接原因。（二）事故间接原因1．某环卫公司以其他方式允许他人以本企业名义承揽工程，未对该工程的施工活动进行组织管理，导致施工现场管理缺失，作业人员违章作业和盲目施救。2．中铁某局城轨公司安全生产主体责任落实不到位，一是制度性文件执行不到位，项目人员职责分工不清晰，制定的相关检查制度、交底制度、培训制度无针对性；二是项目工区安全员无证上岗；三是以包代管问题突出，污水管道堵头拆除专项施工方案制定不及时，施工现场管理缺失，堵头拆除时生产及安全管理人员均未到现场，技术交底流于形式。3．某国际咨询公司监理人员配备不足，部分投标监理人员未实际到岗履职，监理人员调整后未履行变更手续；关键工序卡控不严，未将污水管道封堵、拆除等重点工序纳入日常安全巡查，且无相关巡查记录；对该污水管道堵头拆除专项施工方案审批把关不严，堵头施工作业年12月12日已经实施，方案12月26日才审批，明知违规，但未予以制止。4．中铁建昆仑地铁投资公司安全督查检查不到位，对中铁某局城轨公司成都地铁5号线土建9标项目安全员无证上岗等问题失察。（三）事故性质。经调查认定，成都地铁5号线神石区间污水管道施工“?1?29”中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。四、对有关责任人员和单位的处理意见（一）司法机关已采取措施人员。张良，个体施工队负责人。无资质承揽工程，未对有限空间作业现场实施有效管理，作业人员违反操作规程，引发事故，涉嫌重大责任事故罪，年4月17日被成都市公安局刑事拘留，年5月23日被执行逮捕。（二）建议追究刑事责任人员。李云飞，原成都海宏建筑工程有限公司施工员。以某环卫公司名义承揽工程，安排无资质个体施工队从事污水管道封堵和堵头拆除施工作业，施工现场安全管理缺失，最终因作业人员违章作业引发事故，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关追究刑事责任。（三）建议给予政纪处分和行政处罚人员1．王燕群，某环卫公司法定代表人。以其他方式允许他人以本企业名义承揽工程，未对该工程的施工活动进行组织管理，导致施工现场管理缺失，引发事故，其行为违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款、《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第八条第二款、第十五条的规定，对这起事故的发生负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议处上一年年收入30％的罚款；列入安全生产“黑名单”管理，五年内不得担任相关企业主要负责人。2．代先龙，中铁某局城轨公司土建9标工区长。施工现场管理不到位，堵头拆除时未安排管理人员到现场监管，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第号）第三十八条第一项之规定给予行政处罚。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由中铁某局城轨公司按管理权限给予其撤职处分。3．舒强，中铁某局城轨公司土建9标项目经理。制度性文件执行不到位，未按要求对项目人员进行明确责任分工，制定的相关检查制度、交底制度、培训制度无针对性；安排无证人员负责项目安全管理；以包代管问题突出，导致施工现场监管缺失，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第号）第二十一条第二款的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一项之规定给予行政处罚。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由中铁某局城轨公司按管理权限给予其撤职处分。4．李有道，中铁某局城轨公司副总经理。对成都地铁5号线土建9标项目安全管理不到位，督促落实安全生产各项规章制度不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第二十三条第一款的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一项之规定给予行政处罚。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由中铁某局按管理权限给予其记过处分。5．周晗，中铁某局城轨公司法定代表人。安全管理不力，督促、检查本单位安全生产工作不到位，对有限空间作业现场安全隐患的排查整治督促检查不力，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款的规定，对这起事故的发生负有重要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议对其处上一年年收入30％的罚款。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项规定，建议由中铁某局按管理权限给予其警告处分。6.何学国，某国际咨询公司项目总监。关键工序卡控不严，未将污水管道封堵、堵头拆除等重点工序纳入日常安全巡查，且无相关巡查记录；对污水管道堵头拆除专项施工方案审批把关不严，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，建议依据《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》第三十八条第一项之规定给予行政处罚。（四）对相关责任单位的处理建议1．某环卫公司。以其他方式允许他人以本企业名义承揽工程，未对该工程的施工活动进行组织管理，导致施工现场管理缺失，引发事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款、《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款、《房屋建筑和市政基础设施工程施工分包管理办法》第八条第二款、第十五条的规定，对这起事故的发生负有主要管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定给予行政处罚。建议环境保护部门注销其环境污染防治工程丙级资质，收回川环证第号证书。2．中铁某局城轨公司。安全生产主体责任落实不到位，一是制度性文件执行不到位，项目人员职责分工不清晰，制定的相关检查制度、交底制度、培训制度无针对性；二是项目工区安全员无证上岗；三是以包代管问题突出，污水管道堵头拆除专项施工方案制定不及时，施工现场管理缺失，堵头拆除时生产及安全管理人员均未到现场，技术交底流于形式，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十四条，《建设工程安全生产管理条例》第三十六条的规定，对这起事故的发生负有重要管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。由市建委、成都轨道交通集团公司召开警示教育会，对其班子成员进行约谈告诫。3．某国际咨询公司。监理人员配备不足，部分投标监理人员未实际到岗履职，监理人员调整后未履行变更手续；关键工序卡控不严，未将污水管道封堵、拆除等重点工序纳入日常安全巡查，且无相关巡查记录；对该污水管道堵头拆除专项施工方案审批把关不严，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对这起事故的发生负有一般管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定给予行政处罚。4．中铁建昆仑地铁投资公司。对中铁某局城轨公司督查检查不到位，对成都地铁5号线土建9标项目安全员无证上岗等问题失察，责成向成都轨道交通集团公司作出深刻书面检查。对上述施工总承包、监理和分包单位，由市建委按《成都市建筑施工总承包企业和监理企业信用综合评价管理暂行办法》进行信用等级扣分；对相关人员的纪律处分按干部管理权限执行。对责任单位、责任人员的处理结果，报市安监局备案。
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